等离子前列腺剜除术与前列腺等离子切除术治疗单纯良性前列腺增生患者的疗效

张兵，巫宝明，张少华，付国平

滑县人民医院泌尿外科 （河南滑县 456400）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH），又称前列腺肥大，是老年男性常见的良性病变。随着年龄的增加，越来越多的人会出现由前列腺增生引起的下尿路症状。随着药理学的不断进步，无论是前列腺动力还是静力性梗阻，均可通过药物治疗得到改善。药物治疗能从控制病情、减轻症状等方面起到治疗BPH患者的作用，是轻、中度BPH患者的首选治疗方式，也是目前一线的治疗方法。但还是有一部分老年患者需要行手术治疗。不断追求创伤最小且安全有效的术式是泌尿外科医师的奋斗目标。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)是手术治疗BPH患者的金标准[1]，但其实际应用中易出现各种并发症。经尿道前列腺等离子剜除术（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate,TPKEP）是近年来新发展起来的安全有效的手术方式，是目前治疗BPH患者的先进手段[2]。但TPKEP需要有一定的TURP技术前提，仍然无法完全替代传统的前列腺电切术式。本研究探讨并比较经尿道等离子前列腺剜除术（TPKEP）与经尿道前列腺等离子切除术（transurethral plasma kinetic resection of prostate,TPKRP）治疗单纯BPH患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年8月至2018年6月收治的121例中老年单纯良性前列腺增生患者的临床资料，根据手术方式不同分为两组，其中TPKEP组 67例，TPKRP 组54例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

注：PVR为残余尿量,Qmax为最大尿流率

组别 例数PVR(ml)PKEP组 67 67.1±3.5 80.1±37.3 23.5±3.1 5.4±1.6 192.8±44.0 PKRP 组 54 68.3±3.7 78.9±20.8 25.2±1.3 5.7±1.5 201.5±41.5 t-0.25 0.09 -0.68 0.32 -0.92 P 0.81 0.91 0.47 0.75 0.32年龄(岁)前列腺体积（ml）IPSS（分）Qmax(ml/s)

治疗前，采用国际前列腺症状评分（IPSS）对患者的症状进行评估。IPSS包括以下7个症状评分：（1）膀胱排空症状；（2）尿频症状；（3）间断性排尿症状；（4）尿急症状；（5）尿线变细症状；（6）排尿困难症状；（7）夜尿症状。IPSS分值范围0～35分，得分越高表示症状越重。

纳入标准：（1）采用超声影像估算前列腺体积＞60 ml；（2）尿流动力学检查提示最大尿流率≤10 ml/s，残余尿＞60 ml；（3）认知功能正常；（4）无严重内科疾病或病情控制可耐受麻醉；（5）依从性良好；（6）患者及其家属同意手术并签署手术治疗同意书。

排除标准：（1）前列腺癌患者；（2）急性前列腺炎患者；（3） 膀胱逼尿肌功能低下导致的排尿困难的患者；（4）存在严重内科疾病的患者；（5）术后随访困难的患者；（6）存在可能影响研究结果的其他情况。

1.2 方法

1.2.1 TPKEP组

经尿道置入等离子电切镜，以0.9%氯化钠注射液为灌注液，认真观察前列腺增生情况，确认好左右输尿管口、膀胱三角区及颈部、精阜等重要解剖标志。检查膀胱内有无结石或者占位性病变，若发现结石需先粉碎结石并清理。于靠近精阜内侧应用电切环边切边推，暴露增生腺体与前列腺外科包膜的间隙，用镜鞘沿被膜间隙推开增生腺体，同时电凝被膜上典型的横向走形小血管，左侧叶按逆时针剥离，右侧叶顺时针剥离，于12点钟处汇合前列腺组织推入膀胱后，应用大白鲨粉碎并吸出标本。术后记录所切除的腺体重量，检查前列腺窝并彻底止血。手术结束后，留置F22三腔导尿管并持续膀胱冲洗。

1.2.2 TPKRP组

经尿道置入等离子电切镜证实左、右输尿管口及膀胱三角、膀胱颈、精阜等重要解剖标志。采用0.9%氯化钠注射液连续冲洗，压力60～70 mmH2O，设置电切功率220 W，电凝功率80 W。由精阜上缘至膀胱颈位置切开一深达包膜的标志沟，然后分别向两侧切除腺体组织，深度与远近两端尽量与标志沟看齐，最后修剪外括约肌近端腺体使之圆滑，确保无突出腺体组织。术毕用冲洗装置冲出前列腺组织块，留置F22三腔导尿管，气囊注入35 ml水，并立即行持续膀胱冲洗[5]。

1.3 临床评价

比较两组手术时间、术中出血量、切除的前列腺组织质量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及术后3个月的IPSS、PVR、Qmax[6]。

1.4 统计学处理

2 结果

121例手术均顺利进行。TPKEP组手术时间、术中出血量优于TPKRP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组切除前列腺组织的重量、术后膀胱冲洗时间、术后留置导尿管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，两组IPSS评分、Qmax、PVR改善情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 手术期及术后3个月随访数据比较（±s）

表2 手术期及术后3个月随访数据比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）PVR下降值（ml）PKEP 组 67 64.3±13.8 37.1±12.4 74.3±16.8 2.0±0.8 3.3±0.8 12.9±3.8 19.2±2.8 115.3±8.9 PKRP 组 54 71.3±15.5 31.2±12.9 85.4±12.7 2.3±0.5 3.9±0.7 12.8±4.5 12.9±2.4 112.9±9.8 t 1.487 -2.294 3.347 1.506 1.610 -1.023 -1.726 -2.986 P 0.043 0.653 0.039 0.134 0.121 0.306 0.084 0.785前列腺切除质量（g）术中出血量（ml）术后膀胱冲洗时间（d）尿管留置时间（d）IPSS下降分（分）Qmax增加（ml/s）

3 讨论

TPKEP是建立在TPKRP技术基础之上的一项新技术。1998年英国Gyrus公司首次将等离子体技术用于前列腺手术，即前列腺等离子双极气化术，该手术所用设备是TURP的第3代设备[7]。对此，美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EUA）均给予较高评价，对其临床应用未作限制[8]。在治疗BPH患者的各种手术方式争放异彩的今天，对高危、大体积BPH患者手术方式的选择已成为泌尿外科医师热议的题目。与TPKRP相比，TPKEP的优点是能切除更彻底、出血更少、手术安全系数更高、并发症更少等。但是，TPKEP仍存在一定的不足。如对技术的要求比较高，要有一定的普通电切技术基础，且其仍无法完全替代经尿道前列腺切除术。因此，不是所有的患者都适合进行TPKEP手术。

本研究结果显示，TPKEP组出血量少、手术时间更短，两组术后的IPSS评分、Qmax、PVR均有明显改善，且无严重并发症发生，说明TPKEP、TPKRP均是治疗BPH患者的安全有效的手术选择。本研究属于回顾性研究，样本量偏少，及受人力影响，随访时间短。此外，多数老年患者不愿提及手术前后性功能方面的改变，所以本研究未对TPKEP在性功能方面的影响进行对比评估。TPKEP是目前流行于一线泌尿外科的微创手术，治疗BPH患者近期效果良好。与TPKRP相比，TPKEP具有术中出血少、手术时间短等优点，是又一供大体积BPH患者选择的安全有效的手术方式[9]。

综上所述，TPKEP与较传统的TPKRP相比有如下优点：（1）前列腺外科包膜的血管属于横向走形，止血相对容易，所以视野好，出血量更少；（2）剜除术相当于沿腺体被膜内整体剥离，清除腺体更彻底，复发率低；（3）在靠近外括约肌处，剜除术采用的钝性分离技术，避免了外括约肌损伤，尿失禁发生率大幅度降低[10]。相信随着TPKEP技术的日渐成熟，它有可能凭借诸多优势成为治疗BPH患者的新标准。