超声观察膈肌运动与四个成串刺激监测在非胸腹部手术患者中的应用

游星，张先杰，易思杨

德阳市人民医院麻醉科 （四川德阳 618000）

四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）肌松监测是指导全身麻醉手术患者苏醒期气管插管拔管的重要指标[1]。通过TOF监测能够更加准确地掌握拔管时机，降低肌松残余等不良反应风险[2-4]。全身麻醉手术患者苏醒期呼吸功能的恢复是气管插管拔管成功的关键[5]。膈肌作为人体最重要的呼吸肌，利用超声评估膈肌功能从而指导全身麻醉手术患者苏醒期气管插管拔管是目前临床上重要的研究方向[6]。由于胸腹部手术对膈肌的影响比较大[7]，故本研究探讨超声观察膈肌运动与TOF监测在非胸腹部手术患者中的应用，以期为临床治疗提供理论参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—12月在我院行非胸腹部全身麻醉手术治疗的96例患者作为研究对象，其中男52例，女44例；平均年龄（66.50±12.45）岁；ASAⅠ级45例，ASAⅡ级51例。将96例患者随机分为超声组与TOF监测组，各48例。超声组男28例，女20例；平均年龄（65.95±12.25）岁；ASAⅠ级23例，ASAⅡ级25例。TOF监测组男24例，女24例；平均年龄（66.42±12.42）岁；ASAⅠ级22例，ASAⅡ级26例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：行非胸腹部全身麻醉手术治疗；年龄＞18岁；手术时间不超过2 h；对本研究配合且依从性好。排除标准：患有心脑血管疾病、肝脏疾病、肺脏疾病、严重的感染性疾病及恶性肿瘤的患者；患有神经肌肉功能阻滞性疾病的患者；不能完成本研究规定的治疗进而无法对治疗疗效进行评价的患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者对研究内容均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均行非胸腹部全身麻醉手术治疗，使用相同麻醉药物，即静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037）0.1 mg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）1.0～1.5 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）2～4 μg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.1～0.2 mg/kg进行麻醉诱导，并进行气管插管。术中丙泊酚靶控静脉输注速度维持在2.5～5.0 mg/L，芬太尼靶控静脉输注速度维持在0.10～0.25 μg/（kg·min），并吸入0.5%～2.0%的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172），麻醉深度一直维持以保障患者的生命体征稳定以及手术顺利开展。在手术过程中按照需要追加顺式阿曲库铵，手术结束前30 min停止继续追加。术后送患者进入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）。

两组均在PACU使用德尔格Evita 4 edition危重症治疗呼吸机进行机械通气治疗，气管插管、拔管等操作均由同一名麻醉师负责。超声组采用美国Sonosite超声机进行膈肌运动测量，探头为2～5 MHz，采用M型超声得到麻醉前、拔管时右下侧膈肌活动度，以右下侧膈肌活动度超过10 mm作为膈肌功能恢复的指征[8]，结合临床指征进行拔管。TOF监测组采用TOF-Watch SX肌松监测仪进行监测，得到TOF值，以TOF达到0.9以上且患者意识状态良好时，进行拔管[9]。

1.3 临床评价

两组拔管后均观察30 min。以末次追加肌松药到拔管的时间记为拔管时间，并记录拔管时患者Ramsay镇静评分（1分：不安静、烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒；5分：呼吸反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒）、拔管时肌力和末次追加肌松药到患者持续抬头5 s的时间。肌力判定标准：0级为肌肉无收缩（完全瘫痪）；Ⅰ级为肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）；Ⅱ级为肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力（重度瘫痪）；Ⅲ级为能够对抗地心引力移动关节，但不能够对抗阻力（轻度瘫痪）；Ⅳ级为能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力（接近正常）；Ⅴ级为能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）。

1.4 统计学处理

2 结果

两组拔管时间、镇静评分、持续抬头5 s的时间、拔管时肌力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组拔管时间、镇静评分、持续抬头5 s的时间、气管拔管时肌力比较（±s）

表1 两组拔管时间、镇静评分、持续抬头5 s的时间、气管拔管时肌力比较（±s）

气管拔管时肌力Ⅳ级/Ⅴ级（例）超声组 48 57.05±11.28 2.38±0.75 70.08±12.50 36/12 TOF 监测组 48 59.62±10.15 2.35±0.71 69.50±12.45 39/9 t/Z 1.173 0.201 0.228 0.549 P 0.244 0.841 0.820 0.459组别 例数 拔管时间（min）镇静评分（分）持续抬头5 s的时间（min）

3 讨论

全身麻醉手术苏醒期若通过患者自主呼吸、潮气量和指令性动作等临床征象判定是否肌松恢复，往往导致肌松残余较多，此时进行拔管容易引发气道梗阻、呼吸无力、低氧血症、呼吸抑制等不良呼吸事件的发生。TOF监测是医学界认可的进行肌松残余监测的方法[10]。近年来，由于超声的无创性、实时性、价格低廉、无放射性损伤并且可重复进行检查等特点，在临床上开始广泛应用[11]。全身麻醉手术患者苏醒期进行拔管时，膈肌作为重要的呼吸肌，能够反映呼吸肌的张力情况，承担着4/5的呼吸肌作功负荷，所以利用膈肌评估呼吸功能的恢复是拔管成功的关键。而超声可以清晰地观察到膈肌的运动情况[12-13]，所以超声观察膈肌功能非常适合指导全身麻醉手术患者苏醒期的拔管操作。

本研究将超声观察膈肌运动应用于非胸腹部手术患者中，与临床上常用的TOF检测进行比较，发现两组拔管时间、镇静评分、持续抬头5 s的时间、拔管时肌力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示超声与TOF监测的效果一致。本研究进一步证实了利用超声对膈肌运动功能进行观察具有较好的监测肌松残余的效果，可减少肌松残余的发生，保障患者的生命安全。

综上所述，超声观察膈肌运动在非胸腹部手术患者中与TOF监测均具有较好的监测效果。