医生对医患共同决策选择倾向性研究*

徐梦阳 张 莉 陈亚伟 贾 航 郭灿灿 李梦莹 于 静 李修岭 兰 玲

医患共同决策是目前临床上提倡的一种医患共商诊治方案的临床决策模式。医患共同决策指医生告知患者治疗方案的疗效、益处以及风险，而患者告知医生其对疾病以及相关风险的看法和疑虑，最后医生启发患者对医疗过程中的诊治等相关问题作出正确合理的选择[1]，需要同时考虑到目前最佳的科学证据以及患者的价值观、目的和偏好等[2]。作为一种新的临床决策模式，与传统的单纯告知模式(医生告知患者可供选择的治疗方案的利弊，患者独自作出最终决策)和家长作风模式(医生受患者信托完全代理患者进行决策)相比，医患共同决策模式真正体现了“以患者为中心”，有助于个体化诊疗、降低医疗风险、提高患者依从性和治疗效果[3]，越来越受到医患双方的重视。

然而，在现代社会医患关系中传统的感性因素逐渐淡化，医疗服务的买卖关系凸显，金钱成为医患之间的主要纽带，医患双方作为陌生人并无感情和血缘基础，医患关系的和谐失去了传统社会中的那种情感保障和信任基础，医患关系紧张的产生有其客观必然性[4]。近年来，医患关系日趋恶化，表现为医患之间互不理解、缺乏信任，医疗纠纷与暴力伤医事件频发，医生执业环境不容乐观，医务工作者如履薄冰。2018年中国医师协会调查显示，2016年全国发生医疗纠纷9万起，5成以上的医务人员受到过语言暴力，15%的医务人员受到过肢体伤害[5]。

在当前日益紧张的医患关系背景下，医生采取医患共同决策的倾向性如何？是否会受到其对医患关系不同认知的影响？目前尚无此类研究。本研究量化评价医生对医患关系紧张度的认知现状，调查了解医生对医患共同决策选择的倾向性及可能原因，并分析评价前者对后者的影响。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

采用分层抽样方法随机抽取某三级甲等综合医院22个科室的329名医生作为研究对象，共发放问卷329份，有效回收304份，有效率92.4%。

医生一般情况：包括性别、年龄、学历和职称。

医生对医患关系紧张度的认知情况：采用医患关系调查问卷医生版(difficult patient-doctor relationship questionnaire-8，DDPRQ-8)[6-7]量化评价医生对医患关系紧张度的认知情况，按得分分级，分级标准为医患关系认知良好(0分～16分)、不良(17分～32分)、紧张(33分～48分)。

医生对医患共同决策选择的倾向性及可能原因：采用自制医患共同决策选择问卷，分级评价医生对医患共同决策选择的倾向程度，共分3级5类：倾向(包括相当倾向和比较倾向)、一般倾向、不倾向(包括比较不倾向和完全不倾向)。同时对医生的选择结果进行原因调查，医生选择医患共同决策与否的原因设置为两个方面：一是主观意愿，包括医德素养影响(有、无)、工作职责制约(有、无)及医患关系情况(良好、不良)；二是客观影响，包括患方参与决策意愿(强、弱)、患方医学知识水平(高、低)及病情大多是否需要(是、否)。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

调查前，调查员经统一培训并考察合格。被调查者自愿并自行填写问卷，现场发放现场回收，并对其隐私保密。

1.2.2 统计学方法

采取双录入方式输入调查表数据，采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。采用Spearman秩相关分析法和Fisher精确检验法，对医生对医患关系紧张度的认知与对医患共同决策的选择倾向程度作相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 调查结果

2.1 一般资料

男196人(64.5%)，女108人(35.5%)。年龄24岁～60岁，平均(38.8±8.9)岁。学历：本科55人(18.1%)，硕士166人(54.6%)，博士83人(27.3%)。职称：住院医师36人(11.9%)，主治医师126人(41.4%)，副主任医师68人(22.4%)，主任医师74人(24.3%)。

2.2 医生对医患关系紧张度的认知情况

医生总体上对医患关系普遍持消极态度，对医患关系紧张度的认知不佳。84.5%(257/304)的医生DDPRQ-8得分≥17分，认为医患关系不良或紧张，其中6.9%(21/304)的医生DDPRQ-8得分≥33分，认为医患关系紧张。见表1。

表1 医生对医患关系紧张度的认知情况

2.3 医生对医患共同决策选择的倾向性及可能原因分析

53.3%(162/304)的医生倾向于选择医患共同决策，21.1%(64/304)的医生不倾向选择医患共同决策。见表2。

表2 医生对医患共同决策选择的倾向程度

原因调查显示，医生倾向选择医患共同决策的主要原因为受医德素养影响和工作职责制约，其中医德素养影响占比高达60.5%；一般倾向的主要原因同上，比例分别为30.8%和39.7%；而不倾向的原因主要为医患关系不良和患方医学水平低，比例分别为34.4%和28.1%。卡方检验结果提示不同分组间差异具有显著统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 医生对医患共同决策选择倾向性的原因[n(%)]

注：卡方检验不同分组间差异有统计学意义(P=0.000)

2.4 医生对医患关系紧张度的认知情况对医患共同决策选择倾向性的影响

整体分析显示，医生对医患关系紧张度的不良认知现状与医患共同决策选择的倾向性各自独立，Spearman秩相关分析结果提示二者无明显相关性(r=-0.082，P=0.155)。

分级分析显示，医生在对医患关系认知良好、不良和紧张的3级情况下，倾向选择临床共同决策者的比例均较高，分别为42.6%、56.4%和42.9%，Fisher精确检验结果提示三组间差异无统计学意义(P=0.073)。见表4。

表4 医生对医患关系紧张度分级认知下的临床共同决策选择倾向性[n(%)]

注：Fisher精确检验三组间差异无统计学意义(P=0.073)

3 讨论

医患共同决策作为一种新的临床决策模式，与传统的单纯告知模式和家长作风模式相比，具有以下4个特征：医患双方共同参与，双方共享疾病诊疗相关信息，通过不断沟通建立共识，在此基础上达成协议。医患共同决策对于弥合医患间差异与分歧、形成最佳诊治方案、降低医疗费用、节约社会资源[8]，消除医患间的疑虑、调动患者的依从性和自我管理的积极性以及形成医患间的共情，均有重要意义，是营建医患同心医疗的最佳途径[9]。医患共同决策应作为临床医生的首选决策模式。

近年来，医疗纠纷与暴力伤医事件频发，医患关系日益恶化，医生在行医过程中人人自危，对医患关系评价不佳[10]。本研究结果也表明，现阶段医生对医患关系普遍持消极态度，高达84.5%的医生认为医患关系不良或紧张。作为医患关系的主体之一，医生对医患关系紧张度的不良认知，将降低医生的职业认同感和自豪感[11]，使其产生焦虑、抑郁等不良情绪，工作满意度、个人成就感、主观幸福感等均降低，进而出现消极怠工现象，而当患者自觉被忽视甚至淡漠以待时，必然产生不满、怨怼情绪，加剧紧张的医患关系，甚至产生纠纷，形成恶性循环。如此以往，势必极大损害医患之间的相互适应[12]，可能对患者参与医患共同决策产生影响。为了降低医疗风险、避免医疗纠纷及加强自我保护，医生有可能采取防御性医疗行为[13]，包括执行项目繁多的化验、检查及治疗手段，回避收治高危病人、高危手术，带有推脱责任性质的转诊及会诊，隐瞒病情真相或过度夸大病情及治疗风险等，存在对患者及其家属采取保守告知和治疗的可能。

那么，在现实医疗工作中，医生对医患关系紧张度的认知情况是否会影响其对医患共同决策这一模式选择的倾向性？一项关于医生对临床决策的偏好与经验的研究表明，约75%的医生优选医患共同决策模式，且87%的医生认为实践了自己喜欢的决策模式[14]。本研究结果同样显示，医生对医患关系紧张度的不良认知现状与医患共同决策选择的倾向性之间在整体上无相关性，且分级分析显示，无论医生对医患关系的认知是否良好，均不影响其倾向选择共同决策的强烈意愿。这均表明医生能够充分意识到共同决策的重要性，即使对目前医患关系的认知并不乐观，但大多数仍愿意选择医患共同决策。在医患关系紧张的现状下，医生对医患共同决策模式的选择倾向性较强，极大体现了医生群体较高的医德素养、较强的职责操守以及良好的主观意愿，这一结论也在我们对医生倾向选择共同决策的原因分析中得以验证。至于不倾向选择共同决策的原因中，医患关系不良占比较高，提示在整体倾向选择共同决策的大环境下，不良的医患关系在一定程度上可能影响少数医生的选择。

另有学者认为，选择医患共同决策可以缓解紧张的医患关系[15]。本研究也发现，在相当倾向选择医患共同决策的44名医生中，仅有3名(6.8%)认为医患关系紧张；而在完全不倾向选择医患共同决策的14名医生中，就有2名(14.3%)认为医患关系紧张，比例有所升高。虽因认知紧张的样本量较小，上述数据尚需扩大样本量进行分析比较差异，但提示选择共同决策可能更易创造和谐的医患相处氛围。我们将在后续的研究中扩大样本量，并进一步调查患方对医患关系的认知情况，全面评估医患双方对医患关系的认知状况，探讨医生选择共同决策是否对医患关系起缓和作用。

当然值得一提的是，医患共同决策能否达到实际效果、达成诊治共识，除了医生首先乐意选择这一决策模式外，患方作为参与共同决策重要主体之一，医患双方良好的沟通也是关键。Pollard[16]、Aoki[17]等的研究显示，虽然临床决策过程中医师倾向共同决策模式，但最终往往是医生独自做出决定。这说明在临床决策过程中，医生实际决策模式并不总是和其倾向的决策模式一致。目前我国患者参与决策意愿较强，但受其受教育程度、经济条件、医学专业知识等限制[15]，且现实诊疗过程中往往患者家属占主导地位，患者实际参与诊治的程度较低。这也从侧面反映了我国医生即使倾向选择共同决策模式，但在实际临床实践过程中，往往难以达到共同决策的实际效果。

这一现状固然与我国对于保护患者的知情同意权起步较晚、医患共同决策的理念发展缓慢有关，然而最主要的原因是医患之间缺乏有效的沟通。现代医学模式已由传统的生物医学模式转变为生物心理社会医学模式，患者对医疗卫生保健的要求呈现多元化的趋势，参与治疗决策的意愿越来越强烈，医生能普遍意识到患者及其家属强烈的诊治决策参与意愿，因此医生在主观意愿上也倾向选择共同决策模式来与患者沟通。但由于医生工作负担普遍过重、沟通时间明显不足，加上患者及其家属普遍存在对诊治结果的过高预期和要求，导致医生心身压力巨大，遂在共同决策的实际操作过程中，可能无法与患者和谐交流、有效沟通，且医疗高新技术迅速发展并广泛应用于临床，使得医生可通过高灵敏的仪器设备获得关于患者病情的重要客观依据，造成医生不能充分认识到患者的信息需求并对其进行评估，这些均是共同决策的障碍[18]。无效的共同决策结果将导致医患之间信息不对称，患者对疾病本身及各种治疗方案的疗效、益处及风险等信息匮乏、理解片面，对疗效及预后存有不切实际的期望，医生未充分了解患者的价值观、偏好、家庭情况，自然难以共同做出最适合患者的决策，这也为医患矛盾埋下隐患。

因此，紧张的医患关系虽在整体上不影响医生选择共同决策的倾向性，但可能降低少数医生选择共同决策的意愿，也会影响共同决策的最终效果，我们将在后续研究中对此进行深入调查和分析。现阶段，基于本研究结果，我们建议采取以下应对措施：(1)医生需坚持自身良好的医德医风，深入对医患共同决策模式的了解，树立成功实现共同决策的信心，决定诊治方案时优先选择医患共同决策；(2)医生应避免过度关注医患不良事件，寻找适合的减压方式，必要时进行心理疏导，客观评价医患关系现状，提高自身沟通能力，掌握医患共同决策实施技巧，从而实现有效的医患沟通，使共同决策达到实际效果；(3)政府、医院等要进行有效的科普，让患者及其家属认识到疾病本身的复杂性、医疗的特殊性和不可预测性以及临床医学发展的局限性，学会和医务人员共同承担医疗风险；(4)新闻、媒体和网络等要导向正确，让公众了解到医务人员的道德底线，在现今紧张的医患关系大环境下，医生并不会受此影响，仍有同患者及其家属采取共同决策来确定诊治方案的强烈意愿。