原发性牙齿萌出障碍1例及文献复习

赵增波 王惠敏 陈志宇 孟祥杰 吕炳建

牙齿萌出是牙冠向咬合面移动的过程，涉及多因素（牙囊、破骨细胞及相关信号等）的相互作用，某一因素出现异常都可能会引起牙齿萌出异常[1，2]。原发性牙齿萌出障碍（primary failure of eruption，PFE）定义为部分牙齿萌出障碍，在临床上是找不到明确的局部或全身因素的，而是由牙齿萌出机制本身出现了异常，称为原发性牙齿萌出障碍[3]。PFE是一种罕见疾病，是由牙齿本身萌出机制异常所引起的。临床检查没有明确的病因，经常涉及某一个或某几个象限，正畸牵引效果较差[4]。由于该病病因不明，临床诊断比较困难，尤其应与机械性牙齿萌出障碍（mechanical failure of eruption，MFE）的诊断相鉴别。MFE 是由于邻近牙或多生牙、牙槽骨黏连、增生组织等机械原因导致的牙齿萌出障碍，多为单颗牙受累，正畸牵引效果较好[5]。本文就本院治疗的1例PFE患者病例报道如下，并结合文献复习。

一、病例报道

患儿，男，10 岁，患儿1年前下前牙萌出乳牙未替换，曾于当地医院拔除滞留乳牙，后其余牙齿未萌出迹象，影响进食，来我院就诊。身体发育未见其他异常。既往史：足月，顺产，否认系统性及全身性疾病史。全身健康情况良好，学习，运动能力正常。家族史：父母，妹妹乳恒牙替换未见明显异常，身体发育未见异常，大伯有牙齿萌出障碍，具体情况不祥。否认系统性及遗传性疾病史。专科检查发现51，52，53，54，55，61，62，63，64，31，72，73，74，75，4 1，82，83，84 正常；65，85，16，26，36，46 未萌出（图1）。影像学检测显示65，85，16，26，36，46 埋伏牙；11，12，13，14，15，17，21，22，23，24，25，27，32，33，3 4，35，37，42，43，44，45，47 牙胚存，85，45 牙囊重叠影像（图2）。临床诊断：原发性牙齿萌出障碍（PFE）。

图1 初诊时口内照

图2 曲面断层片

二、讨论

1.牙齿萌出机制

牙齿萌出的过程，需要在牙囊、牙胚细胞、破骨细胞、成骨细胞及其一系列的相关分子信号精确协调下完成，某一因素出现问题，都可能引起牙齿萌出过程出现异常[1]。牙齿萌出通道主要是牙胚的生成发育促使牙槽骨吸收所形成的，受巨噬细胞合成和分泌出的多种细胞因子影响，破骨细胞发挥作用促使乳牙牙根生理性吸收，从而引起继承恒牙的萌出。

有学者研究[6～9]发现巨噬细胞会分泌产生甲状旁腺素相关蛋白（PTHrP）、激活相应受体促进骨吸收，小鼠牙齿萌出；而将小鼠的PTHrP 基因敲除，小鼠牙齿萌出障碍，表明PTHrP 会调节牙齿萌出。还有学者研究发现，细胞因子也会对牙齿萌出产生影响，细胞因子可以使破骨细胞体积变大，当破骨细胞体积变大时，增强了骨吸收功能，给予小鼠破骨细胞抑制剂后，其牙齿萌出延迟。

关于牙齿萌出动力方面，研究证实[10～12]是由牙周纤维改建和牙周膜血液流体力学提供，牙周膜纤维的成熟改建导致牙齿破龈后的萌出。许多不明原因牙齿萌出障碍多与牙周膜异常有关。

2.PFE的临床表现

1981年Proffit 认为[3]这种不明原因的牙齿萌出障碍，应该是牙齿本身萌出机制，与以往认为的牙根和牙槽骨黏连的理论不同，并将此类疾病命名为“Primary failure of eruption（PFE）”，临床表现概括为以下几点：①常累及恒牙的后牙，以第一恒磨牙最常见，可表现为严重的后牙开合，恒前磨牙和恒尖牙也可受累，恒切牙则极少累及，偶见于乳牙列，萌出程度无规律。②患牙可完全未萌，也可部分萌出。③正畸牵引通常对患牙无效且易导致患牙固连。④可单侧或双侧同时发生，但通常不对称，以单侧居多，无明显的全身系统疾病。⑤PFE具有家族聚集性，具有家族史的病例所占比例为26%~45%。通过对PFE家系进行系谱分析后发现：PFE系常染色体显性遗传，有完全外显率，但表现度可不一。⑥对于散发病例，可用家族史采集不完全和基因突变来解释。

有些学者[5，13，14]根据PFE发病时间，将其分为2型：根据患牙发生萌出障碍的时间，可以将PFE分为2 型。第1 型：在某一时间点患牙同时停止萌出，开合情况，越向远中越重；第2 型：不同患牙萌出障碍的时间可不一致，开合情况不一致。

3.PFE发病机制

发病机制一直以来对牙齿萌出机制的研究从未停止，也存在众多学说，至今未有定论，对PFE疾病的发病机制也未有全面的认识。早期Proffit 等[3]研究发现PFE可能与牙周膜血运异常有关。近年来从分子生物学基因角度研究发现PFE的致病基因可能是编码甲状旁腺激素受体1（parathyroidhormone receptor 1，PTH1R），其与甲状旁腺相关蛋白（parathyroid hormone-related peptide，PTHrP 或PTHLH）和甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）相结合，发挥作用[7～9]，如若PTH1R 基因发生突变，可能会打破成骨和破骨作用之间的平衡，引起PFE疾病的发生。

Frazier-Bowers 等[15]研究发现PFE患者都携带突变的PTH1R 基因，进一步证实了PFE与PTH1R基因的关系。Frazier-Bowers 等[16]还研究认为PFE是一种显性遗传病，发现PFE患者在编码区会发生两个显性突变，其他突变则发生在非功能区域。同时，还发现PTH1R 基因突变患者不仅患有PFE，还伴有骨关节炎，认为PFE和骨关节炎存在某种关联。

目前为止PFE的发生与PTH1R 基因的联系和发生的机制仍需要我们探索研究。

4.PFE诊断及鉴别诊断

因涉及临床治疗等问题，故PFE的早期正确诊断比较重要。Stellzig-Eisenhauer 等[16]定义的诊断标准为：①正常萌出时间期间未萌出，单颗牙或多颗牙部分萌出或完全未萌，无固连或其他萌出障碍的征象；②患牙冠方有正常骨吸收形成的萌出道；③患牙远中的牙齿全部受累；④后牙开牙合；⑤正畸牵引无效。

和PFE比较容易混淆的是MFE，MFE 一般只影响单颗牙，其冠方无正常骨吸收通道，由于邻近牙或多生牙、牙槽骨黏连、增生组织等机械原因导致的牙齿萌出障碍，正畸牵引效果较好[17]。临床遇到牙齿萌出障碍患者，需根据累及牙齿数和影像学资料详细鉴别诊断。

PFE致病基因PTH1R 基因的发现，为PFE的鉴别诊断提供了新思路。但PFE的诊断仍缺少一个金标准，这也是有待我们继续探索研究的。

5.PFE治疗原则及预后

PFE的治疗非常困难。正畸牵引对于PFE患牙是无效的，且经常会引起牙齿固连。可以使用高嵌体或全冠对部分萌出的患牙进行修复。对于无法采用冠修复的患者，可以考虑拔除PFE的患牙，采取种植修复的方法。种植修复条件不满足的情况下，只能考虑可摘局部义齿修复。曾报道[18～20]使用颌骨牵引成骨技术治疗后牙开合的患者，也可以为PFE患者提供一种新的治疗思路。PFE患者的治疗较复杂，需要口腔多科室的共同协作。