术中肘关节造影辅助治疗低龄儿童桡骨颈骨折

姜海，吴永涛，汪兵，李晓博，薛英森，邱裕生

(1.西北妇女儿童医院骨科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学附属红会医院儿骨科，陕西 西安 710054；3.西安交通大学第一附属医院骨科，陕西 西安 710061)

儿童桡骨颈骨折常发生术中治疗时认为复位满意，但行内固定治疗后发现仍存在成角和移位。常见原因为低龄儿童的桡骨头化骨核未显影，在术中很难判断桡骨近端是否复位满意。良好复位是获得满意疗效的前提，而获得良好复位需要准确判断桡骨头成角和移位的方向。低龄儿童桡骨颈骨折后，通过普通X线片来准确和完整地判断出桡骨头成角的角度以及移位的程度有很大的困难。因此，需要寻找一种简单易行的方法，在术中准确地判断低龄儿童桡骨颈骨折后桡骨头成角和移位的方向。我们将肘关节造影运用于低龄儿童化骨核不显影的桡骨颈骨折病例治疗中，期望更准确地判断骨折的位置和移位，辅助经皮克氏针撬拨复位，帮助有效复位和固定，减少术后复位不良的发生率，提高临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2016年1月至2018年1月共有16例儿童桡骨颈骨折接受了术中肘关节造影辅助复位和固定治疗，其中男性7例，女性9例；年龄2～7岁，平均5岁1个月。左侧10例，右侧6例。按O’brien分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例。9例合并尺骨鹰嘴骨折，1例合并尺骨近端骨折。无合并血管、神经损伤。

1.2 方法 患儿平卧位，身上覆盖铅衣。行全身麻醉或合并臂丛神经阻滞麻醉。常规消毒铺巾。先用C型臂取肘关节的正侧位片，观察普通透视下桡骨颈骨折移位的程度和方向。通过肘关节外侧进行造影，造影剂为碘海醇。碘海醇使用生理盐水以1︰1的比例稀释。使用C型臂帮助定位针头，确定进入肘关节腔内。根据患儿年龄大小决定碘海醇的注入量，低龄儿童(<3岁)注入1.0 mL碘海醇，大龄儿童(>3岁)注入1.5 mL。轻柔活动肘关节，让造影剂均匀分布于肘关节内。C型臂观察造影剂分布下骨折的移位和成角情况。

在C型臂透视下将1枚直径为2.0 mm的克氏针于桡骨头外侧经皮穿入骨折断端，有落空感后再伸入对侧，不要超过对侧骨皮质。以骨折的远端骨皮质作为杠杆支点，以术中造影下显示的桡骨头倾斜角度及移位的方向，缓缓向近端抬起插入的克氏针，直到透视下显示桡骨头的关节面变为水平。然后透视肘关节的侧位，桡骨头关节面要与桡骨干垂直，与肱骨干纵轴平行。两个位置确定骨折复位满意后，将撬拨的克氏针继续用电钻钻入对侧皮质，再用1枚1.2 mm克氏针经皮从前外侧经过骨折断端穿入对侧骨皮质固定；或将经过断端撬拨的克氏针用纱布绷带固定于上臂以维持复位后的位置，再用2枚克氏针通过桡骨头外侧，经过骨折断端近端，穿入对侧骨皮质固定。C型臂透视肘关节的正侧位后，见固定满意，折弯克氏针，剪除多余针尾，无菌纱布包扎。合并的尺骨鹰嘴骨折或尺骨近端骨折同时采用2～3枚闭合复位经皮克氏针内固定治疗。

1.3 术后处理 术后采用将患肢支具或石膏托外固定于屈肘90°、前臂中立或旋后位3～4周。根据手术后拍片显示的骨折愈合情况来决定克氏针取除时间，一般为手术后的3～4周。肘关节主动和被动锻炼在克氏针取除后可立即进行。开始主要是主动锻炼，等肘关节的活动度有一定的恢复后，再进行被动锻炼。一定注意不要过度被动锻炼。

1.4 疗效评价 按Metaizeau复位标准对手术的复位进行评价，优：解剖复位；良：残留成角小于20°；可：残留成角在20°～40°；差：残留成角大于40°。按Metaizeau疗效标准进行术后疗效评价，优：功能无受限；良：功能受限小于20°；可：功能受限在20°～40°；差：功能受限大于40°。

2 结 果

术后按Metaizeau的整复标准进行评价，优14例，良2例，优良率100%。本组随访时间9～30个月，平均21个月。术后1周内复查X线片显示无骨折的再移位，无感染、桡神经深支损伤发生。随访结束时复查X线片无桡骨头缺血坏死，无尺桡骨近端骨性连接。有2例桡骨头轻微向前移位，没有进一步调整，随访结束时复查X线片示桡骨近端塑形良好，移位获得了良好的矫正。本组病例没有发现术后复位的丢失，也没有出现拔除克氏针后复位的丢失及再移位。按Metaizeau疗效标准进行评价16例均为优，所有病例的肘关节伸屈功能正常，前臂旋转功能正常，优良率100%。

典型病例为一6岁男性患儿，以摔伤致右肘肿痛、活动受限1 d为主诉入院。入院时右肘肿胀明显，触痛，右肘主动活动受限。患者诊断为右侧桡骨颈骨折合并尺骨近端骨折，O’brien分型Ⅲ型。入院后行右肘后侧石膏托外固定，入院后第2天行术中肘关节造影辅助克氏针经皮撬拨复位内固定治疗。术后第2天办理出院。术后1年复查桡骨近端发育良好，肘关节屈伸及前臂旋转功能正常。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

肘关节造影在临床经常用来诊断儿童的肘关节损伤。Hansen等[1]于1982年报道了1例个案，采用肘关节造影确诊了1例11个月大的、伤后4d、右侧肘关节损伤的男孩，结果为肱骨远端骨骺分离。他采用闭合复位，肘后石膏托固定3周治疗，6个月后复查显示肘关节功能及外观正常。Akbarnia等[2]采用肘关节造影诊断了肘关节损伤的4例男孩及2例女孩，平均年龄9个月。其中2例为S-H分型Ⅱ型，4例为S-H分型Ⅰ型。根据造影结果，2例不需要复位，3例需要闭合复位，1例需要切开复位治疗。Yates等[3]采用肘关节造影诊断了36例肘关节损伤儿童，平均年龄3.8岁，伤后平均时间为20h。7例儿童由于肘关节造影的发现更改了诊断和治疗方案。Abe等[4]报道了21例肱骨远端骨骺分离的儿童，平均年龄5.1岁。为了和其他损伤鉴别，大部分儿童进行了肘关节造影检查，比如肱骨外髁骨折。

2001年Javed等[5]第一次报道采用术中肘关节造影辅助髓内克氏针复位固定治疗1例4岁的右侧桡骨颈骨折儿童，其桡骨头化骨核不显影。该儿童为O’Brien Ⅲ型损伤，通过普通X线片很难判断移位的程度。作者先通过手法对骨折进行复位，肘关节腔注射了2 mL的欧乃派克，清楚地显示了桡骨头和肱骨外髁，发现桡骨近端残留了40°的成角，同时发现内侧副韧带有撕裂。作者使用克氏针通过桡骨远端干骺端进入髓腔，旋转克氏针的尖端使骨折获得解剖复位，再通过术中透视肘关节正侧位以确认复位是否良好。术后8周拔出克氏针，5个月后随访患儿肘关节和前臂的活动度完全恢复，随访时的X线片未发现桡骨头的缺血性坏死改变。作者认为通过肘关节造影可以提供损伤的详细信息，有助于评估和辅助手术复位治疗。

图1 术前X线片示桡骨近端骨折，移位成角明显 图2 术中肘关节造影示克氏针经皮撬拨复位，桡骨头关节面恢复平整

图3 术后1周复查X线片示桡骨近端位置良好 图4 术后1年X线片示桡骨头无缺血性坏死，无尺桡骨近端连接

Brandão等[6]采用Böhler的复位技术和Metaizeau的髓内逆行固定技术结合，治疗移位的26例桡骨颈骨折儿童。其中1例5岁的儿童，肘关节正位片显示化骨核很小，桡骨头移位方向显示不清。采用肘关节照影后，清楚地显示出桡骨头的软骨关节面，发现桡骨头向外下严重移位。作者通过Böhler的复位技术和Metaizeau的髓内逆行固定技术，使移位的桡骨头获得了满意的复位。Cha等[7]在运用经皮克氏针杠杆技术复位桡骨头治疗桡骨颈骨折儿童病例时，采用肘关节造影对2例病例进行了骨折类型的确诊。

肘关节造影有外侧入路和后侧入路两种入路。外侧入路操作起来相对容易一些，进针点位于尺骨鹰嘴偏外，桡骨头与尺骨近端之间能扪及一明显的凹陷，针头朝向内下，针头穿入肘关节腔是造影成功的关键。一般通过两点来判断，一是落空感，二是针头穿入后有暗红色的淤血流出。还可以试行注射少量盐水，观察盐水是否能够快速从针头内流出，来判断是否在肘关节腔。我们选用的造影剂为碘海醇，在注射前一定要先进行过敏实验。用注射器抽吸1 mL的碘海醇，滴一滴进入一侧的眼睛，对比观察角膜的颜色。15 min后如果一侧角膜颜色正常，即为阴性；如果发红，即为阳性。注射的量一般为1.0～1.5 mL。碘海醇需要和生理盐水以 1︰1的比例进行稀释。

对于桡骨头的化骨核仍然没有出现的低龄桡骨颈骨折儿童，很难通过单纯的肘关节正侧位片准确地显示出骨折移位的严重程度和角度。在手术过程中虽然有C型臂，但因为桡骨头不显影，仍很难去准确判断出骨折移位的严重程度和角度。通过采用术中肘关节造影，可以清楚地显示桡骨头关节面，可以直观地判断桡骨近端移位的程度和方向，辅助经皮克氏针撬拨复位。根据不同的移位方向，需要采用不同的进针点。如果骨折近端向外侧移位，进针点应该位于骨折近端外侧；如果骨折近端向后外侧移位，进针点应该位于骨折近端后外侧。骨间背侧神经从肘关节外侧桡骨头附近穿出，以往的文献报道在进行经皮克氏针穿刺的时候，有损伤骨间背侧神经的病例发生。因此，掌握骨间背侧神经的解剖至关重要，明确其在肘关节外侧的体表定位，在操作时尽量避开其走行，是避免损伤的关键。

如何判断复位是否良好是关键。通过术中造影，我们可以准确地判断复位是否良好。如果复位欠佳，在造影指导下可调节克氏针撬拨的角度和力度，直到获得良好的复位位置。复位良好的状态下，肘关节正位影像显示桡骨头关节面与肱骨小头关节面平行；侧位影像显示桡骨头关节面与桡骨干垂直，同时前后缘在一条直线上。我们的观点是轻微的成角和位移是可以接受的，成角控制在10°以内，而移位控制在10%的范围就可以。不论年龄的大小，这样的复位在以后的愈合过程中都可以获得良好的塑形，不影响肘关节的功能。本组有2例病例在术中的复位没有达到解剖复位，但经过生长发育的塑形，骨折完全愈合，桡骨头与肱骨头匹配良好，肘关节功能没有受到影响。

本组大部分病例受伤时间一般在3 d以内，只有1例病例伤后12 d才来就诊。该病例化骨核虽已显影，但比较小，从普通的肘关节正侧位片显示移位不大，因此在当地仅行石膏托外固定治疗，没有进行手法复位。术中通过肘关节造影发现桡骨头向后方成角移位特别明显，虽然已经受伤近2周，但由于桡骨近端与远端分离比较明显，断端之间没有明显的骨痂，在术中采用经皮克氏针撬拨很容易地就将移位的桡骨头复位到解剖位置。通过术后早期的随访观察，没有发现桡骨头骨骺的发育异常。该病例最终随访时发现患侧桡骨近端较对侧膨大，但桡骨头关节面与肱骨外髁关节面匹配良好，关节功能良好，分析原因可能与骨折本身导致的桡骨近端过度生长有关。超声或磁共振可以显示桡骨头软骨，从而直观地反映骨折真实的移位成角情况。对于诊断不明确的病例，建议进一步行超声或磁共振的检查。对于大龄桡骨颈化骨核显影的桡骨颈骨折儿童，经皮克氏针撬拨闭合复位内固定或结合弹性髓内钉内固定治疗是临床采用较为广泛的一种治疗方法[8-12]。有作者[13-14]采用切开复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折，术后结果虽然满意，但仍强调桡骨颈骨折治疗的重点在于早诊断、早治疗，避免发生陈旧性骨折。

本组病例手术操作与以往不用造影的病例比较，能更加直观地判断出桡骨头移位的方向和程度。采用克氏针撬拨复位可以更快地使成角移位的桡骨头恢复至正常的位置，减少了透视的次数，同时也减少了反复撬拨对桡骨近端的影响[15]。在桡骨头清晰显影的情况下，也有助于克氏针的内固定，可以更好地确定克氏针固定的方向和位置，使内固定更加稳定可靠。

本组病例术后无一例并发症发生，远远低于文献的报道。分析原因与术中能直观地判断骨折移位的方向和位置、撬拨复位重复次数少、手术时间短有很大的关系。与其他手术方式比较，术中肘关节造影辅助克氏针经皮闭合复位儿童桡骨颈骨折具有以下几个优点：a)术中显示直观，可以减少透视次数；b)创伤小，对桡骨近端骨骺血运干扰小；c)针眼瘢痕很小，患儿及家长满意；d)门诊取除克氏针，花费少。

综上所述，术中肘关节造影对于低龄的桡骨头化骨核不显影的桡骨颈骨折儿童，可以直观地显示桡骨头关节面，准确判断出桡骨头成角方向和移位的程度，能辅助判断经皮克氏针撬拨复位是否到位，有助于提高复位质量[16]。此方法具有安全、有效、花费少、易于掌握等显著优点，建议对于低龄化骨核没有显影的桡骨颈骨折儿童作为常规治疗方案，可明显提高桡骨颈骨折治疗效果，有效预防并发症的发生。