邱颂平教授运用黄连温胆汤化裁治疗化疗后药物性胃肠炎经验

杨保香 指导：邱颂平

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

邱颂平是福建中医药大学教授、主任医师、硕士生导师，系国家中医药管理局重点学科带头人，从事临床、科研、教学已有30余年，临床上擅长各类肿瘤的中药辅助治疗及消化系统疾病等中医诊治。笔者有幸跟随邱教授学习，聆听教诲，获益匪浅，发现其在癌症化疗后恶心、呕吐等不良反应的治疗上常用黄连温胆汤加减，取得满意疗效，故将其临床思维及用药经验整理于下。

1 病机阐释

现代西医针对癌症主要采取手术、放疗、化疗等治疗手段，其中化疗是一种全身性治疗手段，选择性不强，在杀灭癌细胞的同时也会对机体的免疫、消化、骨髓、神经系统等多方面造成一定的损伤，使身体内产生各种不良反应，其中以恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应为主。

邱颂平教授认为癌症的中医病机为本虚标实，《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·口问》说：“故邪之所在，皆为不足。”当人体正气亏虚，邪气易于侵袭机体而致病，癌症亦是如此。正气亏虚，气血津液运行失常，甚则壅塞凝滞，津液运行不畅则湿浊内生，痰浊中阻，血脉凝涩则瘀血阻滞，日久郁而化热则热毒蕴结，即热、毒、痰、湿、瘀互结，壅滞于局部经络脏腑，日久而成有形之肿物。肿瘤化疗药物为细胞毒性药物，属外来之 “邪毒”“药毒”，易损伤脾胃而致脾虚不运，湿浊内生，日久郁而化热，湿热内扰，浸淫弥漫。药物所致湿热与癌症之湿热，相合致病，内外合邪。湿热蕴结于中焦脾胃，气机升降失常，胃气上逆则恶心呕吐；湿热蕴脾，气机阻滞则食欲不振，脘痞纳少。脾胃为湿土之脏，同气相求，且脾喜燥恶湿，湿热为邪最易内犯中焦脾胃，因而化疗后癌症患者极易出现一过性的药物反应，出现恶心呕吐、食欲不振等一系列胃肠道反应，此为湿热内蕴，胃失和降所致。根据临床表现及病机，常以清热燥湿、和胃降逆为治疗大法。

2 方药分析

温胆汤出自《千金要方》，由半夏二两、枳实二两、陈皮三两、竹茹二两、甘草一两、生姜四两组成，主治 “大病后虚烦不得眠”。宋代陈无择《三因极一病证方论》（下简称《三因方》）使用温胆汤治疗“虚烦”和“惊悸”，用《千金要方》原方加茯苓一两半、大枣一枚，生姜则由原来的四两减为五片。《六因条辨》以《三因方》之方加黄连拟为黄连温胆汤，原文自述“温胆汤辛以通阳，黄连苦以降逆”，组方：黄连6 g，竹茹 12 g，枳实 6 g，半夏 6 g，陈皮 9 g，甘草 3 g，生姜6 g，茯苓10 g，大枣1枚。主治伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕，舌黄腻之证。此三者皆取其理气化痰、和胃利胆之功。

邱教授运用《三因方》之黄连温胆汤时并不原方引用，而是有所加减，用量大有变动，药味亦有不同，以致功效有较大差别，并不仅限于原方理气化痰、清胆和胃之功，而侧重于清热燥湿、和胃降逆之效，且不局限于原方所言之痰热内扰、胆胃不和，而对一身上下之湿热内蕴皆可用之。临床上化疗反应多为湿热阻滞于中焦，阻遏气机而见恶心呕吐、食少纳呆，用之以清热燥湿，和胃降逆，疗效自然较为理想。邱教授将《三因方》中的黄连温胆汤化裁为：黄连 10 g，竹茹 15 g，枳实 15 g，姜半夏 10 g，陈皮10 g，茯苓 15 g，旋覆花 10 g，代赭石 30 g。 在原方基础上去甘草、大枣、生姜，加大黄连、竹茹、枳实、茯苓用量，半夏易为姜半夏加至10 g，另加旋覆花、代赭石。原方主治痰热内扰之证，故取半夏为君，以燥湿化痰，邱教授之黄连温胆汤则以湿热内扰为甚，故以大量黄连为君，取其苦寒之性，以清热燥湿。《三因方》中之黄连量小，主要取其苦降之性，以降逆止呕。竹茹加量，取其甘淡微寒之性，清热利湿、和胃止呕；原方中枳实用于行气消痰、导滞除痞，本方枳实加大用量，取其降气除痞祛湿之效，陈修园谓其可“泻痞满而去湿”，有推墙倒壁之功，使水湿阴浊之气下降；用大量姜半夏代替半夏，加强其和胃降逆止呕之功；将茯苓用量加大，意在加强其健脾利湿之力，以针对脾虚湿阻之病机，且脾气健旺又有利于清热燥湿；佐以陈皮理气燥湿、调中健脾。方中加旋覆花、代赭石以重镇降逆、和胃止呕，加强止逆下气之功；原方取甘草、大枣以和中培土，此方主治湿热壅盛之证，而甘草、大枣有助湿壅气之弊，湿盛胀满不宜服用，因而去之。诸药合用，共奏清热燥湿，和胃降逆之功。

在运用黄连温胆汤加减清热燥湿的基础上，针对一些较明显兼症，邱教授常酌加药物以增强疗效：如湿热困阻中焦脾胃，饮食水谷不化而食少纳呆者，则投神曲、山楂、谷芽以健脾开胃、消食和中；若兼湿热下注而便溏者则改为焦神曲、焦山楂、炒谷芽以健脾涩肠；对于癌症后期由于正气亏虚所导致的神疲乏力、少气懒言、形体消瘦等，邱教授多于方中加入黄芪、党参以补气升阳、生津养血；若元气大亏者则以人参易党参，以大补元气，增强益气养血之功；若因湿热上蒙心窍，而失眠多梦者，常加天麻、酸枣仁以宁心安神；临床上还常见因湿热阻滞大肠气机而便秘者，邱教授言此类患者切不可妄投大黄等猛攻峻下之药，以免攻伐正气，使虚者益虚，病更深矣，只需在清热燥湿基础上配以瓜蒌滑肠通便即可。

病例介绍

黎某，男，49岁，2017年12月9日首诊。西医诊断为肺小细胞癌，已手术治疗，并接受化疗12次，末次化疗时间2017年11月23日。主诉：反复食欲不振、恶心1月余。现症见：食欲不振，纳少，时恶心，胃脘痞满不舒，心胸憋闷，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，夜寐欠佳，二便尚可，舌质暗红，舌体胖大，苔厚黄腻，脉细弦滑。证属正气不足，湿热内蕴，胃气不和。治以益气扶正，清热燥湿，和胃止呕。拟黄连温胆汤加减：黄连10 g，竹茹15 g，枳实15 g，陈皮 10 g，姜半夏 10 g，茯苓 15 g，旋覆花 10 g（布包），代赭石 30 g（先煎），神曲 15 g，山楂 15 g，谷芽 15 g，黄芪 30 g，天麻 10 g，酸枣仁 30 g。 5 剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。二诊：胃纳好转，恶心次数减少，夜寐尚可，余症同前。基于患者病程长，病久脾胃损伤，温热内蕴，初诊后胃肠道反应有所缓解，考虑本虚标实，中病即止，且患者本身要求针对其他症状加以治疗，故邱教授本次改方治疗患者的其他病症。

按：本案证属正气亏虚，湿热中阻，气机不利。邪正交争日久，正气亏虚则神疲乏力、少气懒言；湿热阻滞中焦脾胃，湿邪易阻气机，气机不利升降失常，而清阳不升，浊阴不降，运化失司，则食少纳呆，恶心呕吐，胃脘痞满；湿热上蒙心窍，心神不安则夜寐欠佳；湿热浸淫则舌红体胖，苔厚黄腻，脉滑。方用黄连温胆汤加减，方中黄连清热燥湿；姜半夏，竹茹清热和胃、降逆止呕；陈皮理气燥湿、调中健脾；枳实消痞降气除湿；茯苓渗湿健脾；神曲、山楂、谷芽健脾消食；黄芪补中益气；旋覆花、代赭石和胃降逆，下气止呕。诸药合用，共取清热燥湿，和胃降逆，益气扶正之效。

3 总 结

近年来我国罹患癌症的人数在不断增加，目前，癌症的治疗手段以化疗为主，而化疗不可避免地会引起一系列不良反应，如恶心呕吐，常常让患者经受二度痛苦，对患者的身心健康都有所损害，甚至有些患者因难以忍受这些化疗反应而拒绝接受化疗，使得病情不能得到较好地控制，甚至不断恶化。邱颂平教授认为此不良反应多由化疗后体内气血阴阳失衡，脏腑功能失调，导致湿热内蕴，脾胃气机逆乱，故临床上常用黄连温胆汤随证（症）加减，取其清热燥湿、和胃降逆之效，以调和气血阴阳，协调脏腑功能，常在临床治疗中取得显著疗效。