急性有机磷中毒患者凝血功能的变化及预后评估

曹倩， 晁艳艳

中国人民解放军第三七一中心医院检验科(河南新乡 453000)

急性有机磷中毒(acute organophosphate poisoning，AOPP)是一种急诊常见的急危重症[1]，临床上急性中毒患者表现为胆碱能兴奋或危象，严重会因呼吸衰竭导致死亡[2]。有机磷农药从消化道、呼吸道和皮肤进入机体，经血液和淋巴液循环分布到全身各器官和组织[3]，以肝脏含量最多[4]。有机磷农药中毒可引起肝功能障碍[5]，凝血因子合成减少，凝血、抗凝、纤溶作用失衡，认识不足或处置不当容易导致弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是检测凝血系统紊乱的可靠指标，动态反映凝血及纤溶的全部过程[6]，以及各参与元素对凝血或纤溶的影响，及时反映患者即时的全身凝血状态，为临床医师提供更可靠的诊断依据[7]，及早对出现凝血功能紊乱的AOPP患者进行治疗。本研究通过对62例AOPP患者和30例健康体检者进行常规凝血功能检测及TEG指标检测，旨在探讨AOPP患者不同中毒程度凝血功能的变化及预后，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中国人民解放军第三七一医院自2015年1月至2017年12月收诊的AOPP患者62例，均为口服中毒，根据患者中毒症状、体征、及血清胆碱酯酶活力的测定结果，参照国家AOPP诊断及分级诊断标准[8]，分为轻度组17例，中重度组45例。轻度组中男11例，女6例，年龄28～43岁，平均(31.17±2.53)岁。中重度组中男28例，女17例，年龄25～46岁，平均(31.81±2.43)岁。根据其预后情况分为存活组(39例)和死亡组(23例)，存活组中男23例，女16例，年龄26～44岁，平均(31.53±2.52)岁，死亡组中男14例，女9例，年龄27～45岁，平均(32.13±2.82)岁。以30例健康体检者作为对照组，其中男18例，女12例，年龄25～45岁，平均(32.33±2.63)岁。心、肝、肾功能正常，无凝血机制异常及血液系统疾病。各组研究对象在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据AOPP患者病情严重程度进行APACHEⅡ评分。

1.2 仪器与试剂 全自动血凝仪(ACL7000、美国贝克曼库尔特公司)；血栓弹力图分析仪(CFMS LEPU-8800、北京乐普医疗有限责任公司)。TEG试剂包括生理盐水，高岭土(0.3 mg/mL)，CaCl2(0.2 mol/L)；配套的普通测试杯。

1.3 方法 抽取所有患者静脉血后注入枸橼酸钠抗凝管中，即将109 mmol/L枸橼酸钠与全血按1∶9的比例混合，立即颠倒混匀，充分抗凝。取抗凝血3 000×g离心15 min，收集血浆，采用 ACL7000全自动血凝仪检测常规凝血指标凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白(原)降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)。采用CFMS LEPU-8800血栓弹力图分析仪，取1 mL枸橼酸钠抗凝全血标本至试剂瓶内，混匀静置4 min激活血液后，取340 μL移至已加入20 μL CaCl2的普通杯中，测试类型为“CK-Citrated kaolin”，开始检测。检测指标包括凝血反应时间(R)、血块形成时间(K)、血凝速率(Angle角)、血块强度(MA)、血凝综合指数(CI)。分析AOPP患者病情严重程度及预后与凝血功能指标及TEG指标的相关性。

2 结果

2.1 AOPP患者临床特征及中毒程度分级 轻度组与中重度组患者在APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU住院时间、血清胆碱酯酶活力、阿托品使用剂量方面差异有统计学意义(P<0.05)。其中死亡23例(37.1%)，均为中重度组患者，平均年龄(34.41±2.27)岁，平均APACHEⅡ评分为(27.72±5.83)分。见表1。

组别例数APACHEⅡ评分(分)机械通气时间(d)ICU住院时间(d)血清胆碱酯酶(U/L)阿托品使用剂量(mg)轻度组1713.46±3.914.82±1.515.15±1.272 638.24±135.91129.36±87.45中重度组4527.72±5.83∗12.42±4.24∗13.73±4.81∗532.45±82.96∗658.37±103.71∗

*与轻度组比较P<0.05

2.2 轻度组与中重度组AOPP患者凝血功能指标比较 轻度组患者各凝血功能指标与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。中重度组与轻度组、对照组比较，PT、APTT、TT显著延长(P<0.05)，FIB水平差异无统计学意义(P>0.05)，D-D、FDP水平显著升高(P<0.05)。见表2。

组别例数PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/mL)FDP(μg/mL)轻度组1713.24±3.5132.70±4.7611.79±1.212.81±0.680.28±0.133.18±1.53中重度组4520.50±3.89∗△41.56±7.40∗△23.78±3.61∗△3.14±1.680.89±0.65∗△6.15±2.15∗△对照组3011.89±0.9530.21±3.7210.61±0.812.53±0.320.20±0.132.56±0.73

*与对照组比较P<0.05；△与轻度组比较P<0.05

2.3 存活组与死亡组AOPP患者凝血功能指标比较 与存活组比较，死亡组PT、APTT、TT显著延长(P<0.05)，FIB水平显著降低(P<0.05)，D-D、FDP水平显著升高(P<0.05)。见表3。

组别例数PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/mL)FDP(μg/mL)存活组3915.84±4.8434.49±5.2716.17±4.933.01±0.690.43±0.393.83±1.61死亡组2328.20±5.67∗47.16±6.41∗31.58±5.44∗2.22±1.21∗1.23±0.64∗9.33±3.29∗

*与存活组比较P<0.05

2.4 轻度组与中重度组AOPP患者TEG指标比较 TEG指标中，轻度组与对照组比较，R值显著降低(P<0.05)，Angle角显著增大(P<0.05)，K值、MA值、CI值差异无统计学意义(P>0.05)。中重度组与轻度组、对照组比较，R值、K值显著增大(P<0.05)，Angle角、MA值、CI值显著降低(P<0.05)。见表4。

组别例数R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)CI轻度组175.54±0.79∗1.83±0.3765.92±7.70∗57.31±3.38-0.37±0.83中重度组459.16±5.68∗△3.51±5.61∗△54.61±8.33∗△50.72±7.74∗△-2.46±6.11∗△对照组306.07±0.99△2.02±0.3361.49±3.71△59.85±4.580.19±0.96

*与对照组比较P<0.05；△与轻度组比较P<0.05

2.5 存活组与死亡组AOPP患者TEG指标比较 死亡组与存活组比较，R值、K值显著增大(P<0.05)，Angle角、MA值、CI值显著降低(P<0.05)。见表5。

组别例数R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)CI存活组396.84±2.472.53±1.1157.10±7.5952.51±7.84-0.85±1.14死亡组2310.34±4.10∗4.22±2.98∗48.97±10.42∗47.92±8.59∗-4.25±4.34∗

*与存活组比较P<0.05

2.6 中重度AOPP患者TEG指标与凝血功能指标相关性分析 经Pearson相关分析，TEG检测中R值分别与PT、APTT呈正相关；K值与PT、APTT呈正相关，与FIB呈负相关；Angle角分别与PT、APTT、D-D呈负相关，与FIB呈正相关；MA值与FIB呈正相关；CI值与APTT呈负相关，与FIB呈正相关。见表6。

项目R值K值Angle角MA值CI值r值P值r值P值r值P值r值P值r值P值PT0.6230.0140.4930.038-0.5490.028-0.2870.108-0.2180.209APTT0.4950.0310.6410.011-0.5610.025-0.3150.092-0.4160.041TT0.2490.1440.1410.312-0.2490.141-0.2120.203-0.2590.137FIB-0.2380.172-0.4350.0390.5720.0170.6130.0200.4730.032D-D0.1850.2380.2290.184-0.4430.035-0.2350.184-0.1910.227FDP0.2250.1930.2140.209-0.1690..296-0.1710.257-0.1540.272

3 讨论

AOPP是指有机磷农药短时大量进入人体后，造成的以神经系统损害为主的一系列伤害[9]，可直接引起心、脑、肝、肾等重要脏器的损害,极易发生多脏器竭[10]。有机磷中毒大量释放炎性介质[11]，引发内毒素血症对器官造成损害，包括损害肝细胞，对肝血窦内皮细胞造成损害[12]。肝脏在受到严重损伤时，由于凝血因子和抗凝血因子合成减少[13]，活化凝血因子的清除率下降、纤溶酶原的消耗,以及血小板量的减少和质的下降,均有不同程度的引起凝血功能紊乱[14]，容易导致DIC的发生，认识不足或处置不当可造成严重后果[15]。

本研究结果显示，AOPP患者中重度组与轻度组比较，在APACHE评分、机械通气时间、ICU住院时间、血清CHE活力、阿托品使用剂量方面差异显著。研究提示，由于中重度组患者有机磷农药对其机体损伤较大，胆碱能呈危象，血清胆碱酯酶活力显著下降，阿托品使用量显著升高，及时足量给药，有效对抗毒蕈碱样症状[16]。

本研究结果显示，轻度AOPP患者常规凝血指标检测结果与对照组相比，凝血功能变化不明显，提示有机磷农药未对患者凝血功能造成影响。但随着中毒程度增加，有机磷农药对患者肝脏造成损害程度加重，影响其对凝血因子的代谢，中重度AOPP患者PT、APTT、TT均显著延长，这与黄媛等[17]报道结果相似。中重度组与轻度组、对照组比较，FIB无显著变化，死亡组较存活组FIB水平显著降低，提示患者肝功能损伤较严重D-D、FDP水平常用于监测机体纤溶亢进状态，本研究显示，轻度组D-D、FDP含量增加不明显，中重度组含量显著增多，死亡组显著高于存活组，这与李强等[18]报道结果相似。本研究结果表明AOPP可引起机体出现纤溶功能的改变，随着病情加重，纤溶亢进风险明显升高。结合本研究患者凝血功能指标，考虑AOPP患者凝血及纤溶功能出现紊乱，且随着病情严重程度增加而加重，预后较差。但凝血功能指标检测仅能反映离体血浆和凝血连锁反应中的一部分，而不能反映临床凝血全过程，且未能反映纤维蛋白原及血小板功能变化，存在一定的局限性[19]。

TEG是整体评价凝血和纤溶过程的分析仪，用少量全血监测血小板，凝血因子、纤维蛋白原、纤溶系统和其他细胞成分之间的相互作用，准确的提供患者的凝血概况[20]。本研究显示，当轻度中毒时，TEG指标中R值较对照组显著降低，Angle角较对照组显著增大，其余各指标差异不明显，由于轻度中毒患机体中炎性递质和细胞因子激活凝血系统，使其功能紊乱，造成微血管内微血栓形成。中重度中毒时，R值、K值显著增大，Angle角、MA值、CI值显著降低，这与中重度AOPP患者肝功能受损，凝血因子出现异常，其体内抗凝物质可能增多，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解(纤溶)过程加强有关[21]。

AOPP所致纤溶功能的改变，体内纤溶系统在维持学医循环畅通等方面起着重要作用，纤溶功能亢进或低下，是许多疾病的触发因素和环节[22]。死亡组AOPP患者因有机磷农药对肝细胞损伤严重，导致肝脏功能减退，凝血和抗凝因子以及与纤溶系统有关的蛋白酶合成障碍，加重患者病情发生不可逆的严重后果[23]。当肝脏严重损伤时，血浆FIB水平呈下降趋势，死亡组患者出现大量肝细胞损伤和坏死，体内凝血酶原、FIB等凝血因子功能降低，引起凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ合成减少，致R值、K值显著增大，Angle角、MA值、CI值显著降低，本研究结果显示，死亡组与存活组比较，患者凝血机制随着肝细胞受损程度加重，凝血功能紊乱严重，机体处于明显的低凝状态，出血风险增大。当CI值提示机体处于低凝状态时，及时补充凝血因子及血小板。检测凝血功能是了解AOPP患者病情严重程度及变化的可靠指标，对预防继发性出血和指导抢救及预后治疗具有重要的临床意义。本研究结果显示，AOPP患者TEG检测指标中，R值分别与PT、APTT相关，K值与PT、APTT、FIB相关，Angle角与PT、APTT、FIB、D-D相关，MA值与FIB相关，CI值与APTT、FIB相关。由此说明，AOPP患者TEG指标与常规凝血功能指标存在一定相关性。

综上所述，不同中毒程度的AOPP患者凝血功能差异较大，随着中毒程度的增加，凝血功能出现紊乱，机体处于明显低凝状态，存在出血倾向。TEG克服了传统凝血检测的弊端，对不同有机磷中毒程度的患者的凝血全过程及血小板功能进行全面的检测[24]，指导临床医生及时合理用药，纠正凝血障碍，降低出血风险，为临床提供更为特异的判断指标，对于临床综合治疗及预后具有重要指导意义[25]。