“鼓医模式”：基于里程碑的外科住院医师培训改革

■ 何宁宁 毛 谅 王 萌 桑剑锋 余德才 王立峰 周玉皆 Stephen Yang 吴星宇

全球医学技术和医学模式的变革，对世界各国医疗卫生人才队伍的素质提出了更高要求。住院医师规范化培训（以下简称“住培”）既是毕业后医学教育的重要组成部分，也是医师培养的有效途径[1]。为了满足在未来几十年中的就医需求，解决“看病难，看病贵”问题，2009年4月，中共中央国务院新医改方案正式颁布，明确提出了“建立住院医师规范化培训制度的要求”。住培工作成为针对卫生人力资源配置问题进行的专项改革，目前国家正在努力提高医师培训项目的产量、质量和范围。由于国内不同地区之间医疗和教育资源的不平衡，导致不同医疗机构住院医师培训的质量不同，住院医师能力有显著的差异。因此，需要探索更符合国情的规培模式，建立统一的认证标准和质量体系。

2014年12月，南京鼓楼医院与美国约翰·霍普金斯医院交流合作，在住培方面双方达成共识：在充分考虑我国医疗政策、《住院医师规范化培训管理办法（试行）》以及南京鼓楼医院具体情况的前提下，建立符合ACGME-I标准的住院医师培养项目，围绕岗位胜任力，力争培养我国最好的住院医师。在约翰·霍普金斯医院专家的指导与帮助下，南京鼓楼医院外科逐步开展基于核心能力和里程碑进阶式发展的住院医师培训改革（简称“鼓医模式”）。2016年1月普外科率先实施，并于2017年2月在骨科、泌尿外科、心胸外科、神经外科、烧伤整形科全面普及。项目已初步建立了基于螺旋式轮转计划、专科里程碑、360°考核评估、课程开发及师资绩效管理的标准体系。“鼓医模式”有助于减少住院医师培训质量的差异性，迈出了住培规范化、标准化和满足日益增长的医疗质量及岗位能力需求的重要一步。在“2018年住院医师规范化培训高峰论坛”上，“鼓医模式”得到中国医师协会的推荐。本文将简要回顾美国住院医师规范化培训的发展历史，详细阐述南京鼓楼医院和美国约翰·霍普金斯医院合作形成的“鼓医模式”，基于里程碑的外科住院医师培训。

1 美国住院医师规范化培训历史

美国住院医师规范化培训起步早，并始终走在世界前沿[2]。在不断的实践中，美国住培教育逐渐开发出基于胜任力的医学教育和人才培养模式，目前已成为全球毕业后医学教育的发展趋势[3]。

1.1 萌芽期（1889-1965年）

1889年，威廉·霍尔斯特德将德国形成的大学-医院培训模式引入约翰·霍普金斯医院，率先创立了外科住院医师培训。约翰·霍普金斯医院从而成为美国历史上第一所住院医师培训基地。但是，在1965年前美国的住培并没有政府层面的资金投入，没有统一管理和领导机构，缺少对住培过程的评价。

1.2 统一领导的过渡期（1965-1981年）

1965年，美国政府开始正式资助全美各地的住培费用并与医学组织共同管理[4]。1972年，毕业后医学教育联络委员会成立，标志着美国住培迈向全国统一管理，此组织是美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council on Graduate Medical Education，ACGME）的前身[4]。1978年，世界卫生组织的一份报告首次推广了基于能力的医学教育（competency based medical education，CBME）模式，报告中定义了以能力为基础的培训计划，预期能达到如下成果：使一名卫生专业人员能够在符合当地条件的特定水平上行医，以满足当地的需要[5]。CBME的推广及改进，促进了住培教育改革，定义了规培项目中使用里程碑的背景和理由[6]。

1.3 国家统一管理期（1981年至今）

1981年，ACGME成立并发起了教育创新项目改革，目的是将规培项目从一个重视目标的体系转变为一个重视过程、跟踪测量成果的体系[7]，以满足日益复杂的卫生保健服务系统[2]。ACGME引入临床6大核心能力，全面启用里程碑报告系统，最终发展为美国规培的下一代认证系统(next accreditation system，NAS)，教育创新项目改革经历了4个阶段，以下将简要介绍NAS的构建和完善历程。

阶段1：明确定义能力学习的目标。ACGME于2000年正式提出了临床6大核心能力[8]：病人照护、医学知识、基于实践的学习和改进、人际关系和沟通技巧、专业素养和基于系统的实践能力。其目的是要在所有基于能力培训项目使用可靠和有效的评估措施，获得可信、准确和有用的教育成果数据[9-11]。CBME具体4个实施步骤包括：(1)能力的确定；(2)确定能力构成部分和绩效水平；(3)胜任力评价；(4)过程的全面评估[11-12]。到2002年7月，ACGME设计了所有预定计划的需求以及基于胜任能力分层的评价体系[13]。

阶段2：将能力纳入课程并扩大评价系统。ACGME以胜任力为基础，开始了历时多年的里程碑建立[12,14]。ACGME逐步地要求使用记录和评估工具来评估住院医师在临床6大核心能力的表现，并采用这些信息来反映基于结果的学习和评估[13]。2010年CBME被赋予了新的定义：一种基于结果的方法，利用能力的结构来设计、实施、评估医学教育项目[15]。CBME的新定义为里程碑的形成奠定了理论基础[6,16]。

阶段3：为课程改革收集结果数据。ACGME在Dreyfus专业知识发展模式的指导下, 里程碑将核心胜任力提升到可以评估的水平，最终成为里程碑的5个级别。在里程碑系统下，住院医师和教员在教育中的表现可以被观察和测量，并由临床能力委员会(clinical competency committee，CCC)进行评定。这样的评估体系具有建立最低职业标准的实际功能，以确保未来住院医师能够胜任临床岗位[17-18]。

阶段4：NAS实施里程碑系统。2015年ACGME认证的26个专科及亚专科开始报告里程碑数据。2016年出版了“里程碑指南”，使得美国住培岗位胜任力同质化，实现独立完成医疗实践的转变。

2 我国住院医师培训现状

2014年8月，我国《住院医师规范化培训管理办法（试行）》出台，标志着我国住培工作进入新的里程。2014年之前，我国住培模式分散，有上海、北京、杭州等城市的不同模式，缺少规范化和标准化，不同的机构之间高度可变。多种住培模式并存的原因首先在于我国的医学教育具有多样性。在校医学生经过5年教育后授予医学学士学位后，其中有获得硕士学位（5+3），或获得博士学位（5+5）。另外，还有7年制的学士至硕士学位，以及8年制的学士至博士学位，医学生培养模式的混乱，造成医学人才良莠不齐。医学院毕业生至少需要硕士及其以上学位才能在综合性医院竞争住院医师岗位。虽然在校期间医学生都已经历过理论与实践培训，但医学是一门临床实践性很强的科学，当其毕业时，还不具备能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。毕业后教育是医学教育的特征，住培是从医学生发展为胜任临床工作的必需过程，高强度、规范化的临床实践训练，具备充分的能力，才能胜任未来的临床诊疗工作。目前，我国毕业后医学教育中最大的问题是没有统一的标准及过程管理，使得住院医师培训结束后水平参差不齐。

我国外科医生会经历住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的职业发展阶段。住院医师为毕业后医学教育第1阶段，为期3年，主治医师为毕业后医学教育第2阶段（专科培训），为期3～5年，本文主要介绍毕业后医学教育第1阶段住院医师培训现状。该阶段的学习年限为3年，许多医院都存在医学院毕业生分配到医院就固定科室的现象[2]。轮转计划由各基地自行设定，没有统一的轮转时间和标准要求，尤其是硕士和博士的轮转计划受不同标准的影响，可能缩减为两年和一年，轮转期间的训练以理论学习和临床技能培训为主，管理病房患者，完成病历记录，在手术室一般是二助或三助；轮转培训缺乏统一目标，有时甚至与专科医师培训混杂。培训师资缺乏准入标准，培训质量难以保证，培训过程缺乏监管，理论技能相互脱节，存在医疗隐患。这种计划随意、目标模糊不清的毕业后医学教育模式，与强调岗位胜任力的美国里程碑模式住院医师项目形成了鲜明的对比。

3 外科住院医师培养的“鼓医模式”

南京鼓楼医院创建于 1892 年，是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院。医院从 1990 年开展住院医师规范化培训，是江苏省首批试点单位之一，目前已有 556 名住院医师获得了规范化培训结业合格证书。2006年，医院包括外科4个普通专科及普外科、骨科、泌尿外科等6个亚专科通过原卫生部专科医师培训基地评审，成为原卫生部首批专科医师培训试点基地。2014年，医院内科、外科、麻醉科等 25个专业基地成功申报国家级住院医师规范化培训基地。医院在住院医师培训项目积累了丰富的经验，为建立规范化住院医师外科培训项目奠定了基础。

自2014年12月以来，美国约翰·霍普金斯医院代表团32位专家分批来访南京鼓楼医院，先后进行9次现场调研，完成了超过6000小时的计划、调研、评估、会议以及报告的撰写工作。调研活动包括与医院领导、科主任、住院医师访谈；观摩病房、门诊、手术室等的诊疗活动；观摩各科临床教学活动等。医院在其指导与帮助下逐步开展基于核心能力和里程碑进阶式发展的住院医师培训制度改革。以外科基地为试点，在充分考虑我国医疗政策以及医院具体情况的前提下，建立符合 ACGME-I标准的以能力培养和里程碑为基础的住院医师及师资培养项目。“鼓医模式”的主要内容包括轮转计划、专科里程碑、考核评估、课程开发及师资培训等。

3.1 螺旋式轮转计划

2014年8月，《住院医师规范化培训管理办法（试行）》及《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》规定住院医师规范化培训年限一般为3年。以普外科为例，按《住院医师规范化培训管理办法（试行）》方案的原有轮转计划见图1。

在执行该轮转计划时，往往由于人力资源及科室工作需要，在轮转表中≥2个月轮转时间的科室基本上会安排一次性轮转，而不是分次螺旋式轮转。因为与“新手”相比，科室更喜欢“熟练工”。一次性轮转过程中，也没有明确的阶段性的目标，导致没有分层次带教，岗位胜任力培训令人担忧。充足的轮转科室培训时间是保障住院医师规范化培训成效的必要条件[19-20]。在“鼓医模式”中，将轮转条例的框架要求与ACGME-I[20-21]标准相比较，改变以往平面式的轮训计划，调整为螺旋上升式模式：以年度为单位，对于接受3年培训的住院医师培训时期分初级(PGY1)、中级(PGY2)、高级(PGY3)，体现基于能力为导向的里程碑模式排班的特点循序渐进、螺旋式上升，满足能力培训的特征，遵循从“新手”到“胜任”培训轨迹。该模式在2016年8月由普通外科率先实施（图2）。

3.2 构建专科里程碑

里程碑已经成为美国毕业后医学教育认证体系的重要组成部分，是基于医师培训中能力为导向要求的发展成果，是培训过程中的重要节点[22]，能够被用来证明培训期间的住院/专科医师逐渐从初学者到独立行医者能力的进阶式进展。“里程碑”将胜任力视为一个发展过程，能够阶段性地说明医师从医学院校毕业阶段到在该专业能独立行医整个过程的成长轨迹[23]。里程碑级别的一般描述[24]（表1）提供学习者和项目专业发展的个体轨迹叙述术语，全面客观地评价住院医师培训过程中学员的能力发展情况。

我国《住院医师规范化培训管理办法（试行）》的总体目标：为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。里程碑是培训医师逐渐从初学者到独立行医能客观记录的标记，里程碑的困难在于标准如何制定，新手、高级初学者、胜任、精通、专家分5种等级的标准，或者判定条件是什么。因此，确定具备能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作能力的外科医师在成长中需具备的核心特征，独立实施临床实践活动定义至关重要。约翰·霍普金斯专家组Stephen.Yang教授指导的外科住院医师培训创新（里程碑模式）研究小组成员，努力了解这些能力的含义，更重要的是，它们在实践中是什么“样子”[24]。经过将最终定义的核心特征与ACGME中所提到的能力和相关其他子类别定义进行比较，确定了里程碑，描述符和基本原则这些术语，每个年度、每一个阶段轮转都有特定的能力和里程碑，下一阶段的学习是在上一阶段的基础上的延伸并提高，由浅而深，确保在整个步骤中建立核心竞争力和技能。将每个时期子能力（6大核心能力见表2）细化为具体的要求，并在不同的年度各有侧重，如第1学年以初级医疗为主，侧重于对医学知识、职业道德、沟通以及系统实践能力的培养；第2学年在继续强化对上述能力培养的同时，重点培养其在患者照顾、临床思维、医疗干预及手术操作等能力的培养；第3学年以高级医疗为主，同时强调对低年资的带教能力。完成从“新手”到“胜任”的过程。

图1 外科住院医师平面式轮转计划

图2 外科住院医师螺旋式培训轮转计划

在约翰·霍普金斯医院专家的培训及指导下，经过近1年半时间，研究小组由外科核心教员牵头分别制定了各专科针对PGY 1～3不同时期住院医师的基于6大核心能力的里程碑。以普外科肝胆胰亚专科为例，PGY 1～3年普外科肝胆胰亚专科胆道部分轮转培训计划见表3；PGY 1～3年普外科住院医师在肝胆胰外科手术及操作的能级要求见表4；胆道部分PGY 1～3年医学知识能级进阶里程碑见表5；胆道部分PGY 1～3手术操作能级进阶里程碑见表6。不同能级里程碑逐步深入提高，为外科住院医师培训构建了规范、标准、可评估的框架。

3.3 以成果导向的“里程碑”考核评价模式的建立与实施

考核评估与反馈是住院医师规范化培训的重要组成部分[25]，主要有两种方式：形成性评价和终结性评价。“里程碑”能够摆脱过度依赖高风险医学知识测试和在评估中使用数字评级量表的现象[24]，重视过程管理，通过形成性评价记录能力的成长与不足，反馈调整学习计划来帮助学习者[26-27]，成为能够独立面对病患、诊疗专科疾病的临床医师。形成性评价是对住院医师在临床工作中已有的情况和内容进行评估，包括日常考勤、理论学习参与率、患者管理、操作记录、教学情况、科研能力等综合性的评估。以往外科住院医师主要通过出科考核（理论试卷+技能操作）作为能力评估的主要内容，而里程碑将核心胜任力提升到可以评估的水平，是由具有评估自主实践能力的许多数据点和观察的集合[2]，更真实客观地反映住院医师的能力。2016年8月以后，外科项目为每年的培训都定义了一套明确的任务，更为准确的框架与任务表述方式，使评估更为客观、规范和准确。不同年级住院医师对胆道疾病医学知识的掌握逐步深入，不同阶段对胆道疾病手术操作的要求逐步深入。里程碑的优点之一是让住院医师及带教老师清楚知晓每一阶段的培训要求，有助于学员自我学习与评估。肝胆胰亚专科里程碑模式轮转计划（普外科肝胆胰亚专科胆道部分）中，学员进入科室轮转前进行评估，了解轮转期间需掌握的常见病，针对每一次渐进性螺旋上升的里程碑，寻找欠缺与不足，与核心教员沟通；每次轮转结束时，对理论和技术性能进行能级评价。

掌握手术技能属于外科住院医师核心能力患者照顾的主要内容之一，而手术室是最常见的教学及学员证明自身能力的场所。仍以普外科肝胆胰亚专科为例，1～3年普外科住院医师在肝胆胰外科手术及操作的能级要求，如何更好地评估外科操作能力？手术室直接观察是一种有用的工具[ACGME/美国医学专业委员会(American Board of Medical Specialities，ABMS)联合倡议的附件/评估方法工具箱，2000年9月1日]，外科项目开发一系列操作标准化评估表（表7），便于日常考核及评价的同质化。对成长日志APP的记录进行监管，提高形成评价的真实度与可靠性。完善住院医师进行360°评价表，在每年的年底住院医师评优活动中，在职业道德、工作纪律、专业技能和科研方面增加了参加教学活动一项，并规定住院医师教学活动参与率＜90%，评优一票否决，确保知识技能的培训。住院医师必须参加并通过每年9月份年度考试（进阶考核），包括口头和书面及患者照顾组成部分，包括理论知识（25%）、英语熟练程度（25%）、技术技能（25%）和临床情景（25%），未达标的学员重考合格后方可进入下一年度的轮转。里程碑框架下的持续纵向能力评估，使教师能够更准确地确定学习者的发展进程。从2017年起，外科项目对有一定临床实践经验并提出缩短培训申请的5位新学员，在基本材料审核合格后，CCC进行PGY1能级考核评估，最终同意2位学员减免一年培训时间。以能力为基础的教育和培训的一个关键特点是，学习者可能以不同的速度在教育过程中取得进步，最有能力和才华的个人应该能够更早地进行职业转换[15]。

表1 里程碑的一般描述

表2 ACGME对住院医师6大核心能力要求

表3 普外科肝胆胰亚专科胆道部分轮转培训计划

表4 1～3年普外科住院医师在肝胆胰外科手术及操作的能级要求

3.4 能力为导向开发课程，强调分层教学

里程碑通过定义专业6项基本能力为课程提供指导[24]，指导住培项目的课程设置，使之与里程碑的阶段性能力目标相统一[18]。外科项目组的课程改变了以往“师带徒”说教模式，在业余时间开展了多种新式教学活动，包括理论授课、模拟技能操作、情景教学以及病例讨论、文献导读、教学查房等。原则以能力为导向，紧扣能力的要求及住院医师对医学知识的学习需求，强调分层教学，重新设置培训课程，借鉴美国SCORE规定的各亚专科住院医师需掌握的病种开发课程，普外科开发了PGY 1～3年共53次分层次系列核心课程讲座，规范了医学知识的积累。根据里程碑绘制课程和评估计划，将有助于项目找出课程的差距和机会的领域，并确保教师有最有效的综合评估[24]。举例：外科项目组对照Level 1（新手）表示该项胜任力在刚进入住院医师规范化培训阶段应被掌握的程度[24]，创新开发国内首个“外科新兵训练营”课程，培训合格后方可进入Level 1 阶段培训；强调外科“动手能力”，按能力进阶开发腹腔镜系列课程，由基本操作练习、模拟人体组织练习、动物手术，培训考核合格发放证书。经培训后的学员在临床腔镜手术中操作机会（一助）增加，减少了以往因担心患者不安全而“无动手”的机会，大大提高了住院医师的学医热情，个别PGY3的学员经CCC评估，腔镜手术能力已达Level 4，可独立进行阑尾、胆囊及肝脏切除。疑难病例讨论改变传统的教员说教模式，由住院总医师发起模块教学——急腹症，通过分享急症复杂病例，提高了诊断与鉴别诊断的能力及应急能力；高年资住院医师主持特殊病例讨论，发挥主观能动性，疑难问题查找文献支持，提高了临床思维，带教能力及沟通能力。病历讨论有益于在实践中的学习和能力的提高。

表5 胆道部分1～3年医学知识能级进阶里程碑

表6 胆道部分1～3年级手术操作能级进阶里程碑

表7 外科项目评估表示例

3.5 师资绩效管理

约翰·霍普金斯-鼓楼医院住院医师合作外科项目组建立了新的组织框架，外科由项目主任1名、项目协调员/管理员1名及12名核心教员组成（普外科的5个亚专科各1名，其他骨科、泌尿外科、血管外科、心胸外科、烧伤整形科、急诊科、外科门诊各1名）。分别成立项目评估委员会和临床能力委员会，有效地对学员、教员进行考核，实现教学质量的持续改进。建立教学保护时间，项目主任与项目协调员负责每月对核心教员进行绩效考核并上报机构。重视360°考核中学员对教学的评价及反馈并纳入绩效考核。里程碑对教师的发展很有帮助[24]，项目开展的基础是教员队伍的建立，在CBME原则的驱动下，更细致、更频繁地进行日常管理，并强调结果的有效评估和反馈[28]。核心教员必须每年完成一次院外师资培训，同时医院选派骨干教师赴约翰·霍普金斯医院参加师资培训。里程碑教育模式改革既是挑战也是机遇，核心教员在学习里程碑评估体系，细化临床专业知识，课程开发创新，规范了各专业的培训，明确地评估技能进步的轨迹，对受训人员的表现进行批判性观察、提问和判断。在此过程中规范了临床带教老师的行为，教学相长，提高了医疗质量，同时医院在项目推动下院领导更加重视教学，修订了带教老师晋升岗位的激励方案，推动住培及全院的教学活动。

4 发展方向

美国住院医师规范化培训体系的建立和完善经历了100多年的路程。将国家住培条例与美国住培模式相结合的“鼓医模式”，围绕岗位胜任力，以核心能力培养和里程碑进阶为基础的住院医师培养项目，代表了住培向规范化标准化迈进，以及满足我国对优质医疗服务日益增长的需求的重要一步。目前这个项目还处于逐步完善阶段，仍面临诸多的挑战，今后需要细化各项核心课程的里程碑项目评估方法及质量标准，完善评估体系，加强师资培训及并发症与死亡讨论、教学查房活动，建立学员及师资信息系统等。

住培制度建设已经开展4年，在我国这样一个人口众多、地区发展极不平衡的大国中，要把这项涉及到近千所基地、30万学员、40万教师、培训周期长达3年的国家住培制度真正落地，实现过程规范、结果同质，任重而道远，不可能一蹴而就。希望“鼓楼模式”能对我国住院医师培训的规范化、标准化建设做出贡献。