未足月胎膜早破的病因及妊娠结局分析

朱 玲，贺海斌

(宁波市妇女儿童医院产科，浙江 宁波 315000)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)指在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂，发生率为2.0%～3.5%。单胎妊娠PPROM的发生率为2.0%～4.0%，双胎妊娠为7.0%～20.0%[1]。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂、胎盘早剥、羊水过少、胎儿窘迫及母婴感染等并发症，严重影响母婴安全。目前，PPROM临床处理存在争议，为加强对PPROM的认识，将宁波市妇女儿童医院546例患者作为研究对象，分析PPROM的高危因素及其对孕妇与新生儿的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2017年1至12月宁波市妇女儿童医院孕28～36+6周PPROM孕妇546例资料，年龄18～46岁，初产妇300例，经产妇246例，孕次1～8次，产次1～5次，单胎467例，双胎79例(其中一胎死亡2例，减胎1例)，体外受精-胚胎移植术后47例。546例孕妇分娩新生儿共622个，早产儿620个，足月儿2个，早产新生儿死亡4个。孕28～33+6周孕妇共212例，设定为A组(观察组)，孕34～36+6周孕妇共334例，设定为B组(对照组)。所有患者均符合胎膜早破的诊断标准。

胎膜早破的诊断标准①病史：患者突发阴道流液，腹压增加后阴道流液增多；②视诊：阴道窥器检查，可见液体从宫颈流出，或阴道后穹窿见积液；③阴道酸碱度测定：石蕊试纸协助诊断，胎膜破裂后，阴道pH>6.5，石蕊试纸变蓝；④阴道液涂片检查：显微镜下见到羊齿状结晶；⑤B超检查：有阴道流液史，超声提示羊水量明显减小，可协助诊断。

1.2方法

①所有PPROM的孕妇入院后均留取阴道分泌物行细菌培养、真菌培养及支原体、衣原体及淋球菌培养。②为避免不必要的肛查或阴道检查，所有PPROM的孕妇均予臀高位或左侧卧位，会阴护理2次/日。③为预防感染，所有PPROM的孕妇均予美红胶囊0.5g，2次/日，口服，联合氨苄西林舒巴坦针3g，2次/日，静滴3～7天，青霉素过敏者选用头孢类抗生素或克林霉素，感染者根据药敏结果用药。④为保护胎儿神经系统，对孕周小于32周者硫酸镁滴注48小时，其后，根据患者宫缩情况酌情使用宫缩抑制剂，安宝针静滴或安宝片、心痛定片口服，尽量延长至孕34周。⑤为促胎肺成熟，对孕周小于34周者予6mg地塞米松肌注，1次/12小时，连续使用2天。⑥孕周达34周的孕妇，不予保胎处理，顺其自然临产或根据患者意愿给予引产，孕周达35周的孕妇处理方式同足月胎膜早破，破膜2～12小时以上未临产者给予引产。⑦期待治疗过程中密切监测孕妇生命体征、宫缩、胎动，动态超声监测胎儿生长和羊水指数，行胎心监护。动态复查血常规、C反应蛋白、前降钙素原等感染指标，期间若出现早产不可避免、已临产保胎失败、有宫内感染迹象、胎盘早剥、胎儿窘迫、羊水持续减少等情况则终止妊娠。⑧产后胎盘均送病理检查。⑨孕周小于34周或体重小于2 000g的新生儿，常规转儿科病房监护和治疗。

1.3观察指标

观察指标为PPROM的高危因素、剖宫产的指征、阴道分泌物培养结果。A、B两组分娩情况(包括剖宫产、阴道顺产、阴道助产、急产、自然临产、破膜至分娩时间)、母体并发症(包括产后出血、胎盘早剥、宫内感染、胎盘绒毛膜羊膜炎、产褥感染、切口愈合不良)及住院时间；A、B两组新生儿出生体重、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、新生儿肺炎及新生儿死亡发生率的情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理。两组定性数据比较采用χ2检验，两组定量数据采用(χ±S)表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1高危因素

足月胎膜早破的高危因素中生殖道感染占25.09%、妊娠糖尿病占18.86%、瘢痕子宫占16.12%、双胎妊娠占14.47%、胎位异常(臀位、横位)占13.19%、子宫因素(子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症)占9.16%、妊娠期高血压疾病占5.49%、前置胎盘占4.40%、妊娠期肝病占3.11%、羊水过多占1.83%及宫颈因素占1.83%，见表1。可见生殖道感染是PPROM的首要高危因素。

2.2剖宫产指征

546例患者行剖宫产的共234例(占42.86%)，剖宫产指征中瘢痕子宫占35.90%、胎位异常(臀位、横位)占23.08%，双胎妊娠占14.53%、羊水过少占11.11%、胎儿窘迫占8.97%、前置胎盘占4.70%、胎盘早剥占4.27%、知情选择占2.56%、产程异常占2.56%、脐带脱垂占1.71%、前置血管占0.85%、引产失败占0.85%，见表2。可见瘢痕子宫是剖宫产指征的首要原因。

表1 足月胎膜早破的高危因素

表2 234例剖宫产主要指征

2.3阴道分泌物培养结果

546例患者阴道分泌物培养阳性137例(25.09%)，部分患者有2种微生物感染，其中解脲支原体16.85%、白色念珠菌4.03%、人型支原体2.93%、无乳链球菌(B群)0.92%、大肠埃希菌0.73%、金黄色葡萄球菌0.37%、淋病奈瑟球菌0.18%、肺炎链球菌0.18%、咽峡炎链球菌0.18%、粪肠D球菌0.18%、肺炎克雷伯菌0.18%、衣原体0.18%、克柔假丝酵母菌0.18%，见表3。可见阴道分泌物培养检出率最高的病原体是解脲支原体。

表3阴道分泌物培养情况

Table 3 Situations of culture of vaginal secretion

病原体例数(n)百分比(%)解脲支原体9216.85白色念珠菌224.03人型支原体162.93无乳链球菌(B群)50.92大肠埃希菌40.73金黄色葡萄球菌20.37淋病奈瑟球菌10.18肺炎链球菌10.18咽峡炎链球菌10.18粪肠D球菌10.18肺炎克雷伯菌10.18衣原体10.18克柔假丝酵母菌10.18

2.4两组产妇分娩情况比较

A组产妇剖宫产96例(45.28%)、阴道顺产107例(50.47%)、阴道助产9例(4.25%)，B组产妇剖宫产138例(41.32%)、阴道顺产188例(56.29%)、阴道助产8例(2.39%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组107例阴道顺产中急产11例(10.28%)，B组188例阴道顺产中急产12例(6.38%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组107例阴道顺产中自然临产62例(57.94%)，B组188例阴道顺产中自然临产80例(42.55%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组破膜至分娩时间为(3.18±4.22)天，B组破膜至分娩时间为(0.48±1.02)天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4两组分娩情况比较[n(%),χ±S]

Table 4 Comparison of delivery situations between

two groups[n(%),χ±S]

2.5母体并发症和住院天数比较

A组产妇产后出血23例(10.85%)、胎盘早剥30例(14.15%)、宫内感染17例(8.02%)、绒毛膜羊膜炎39例(18.40%)，其中中重度绒毛膜羊膜炎21例(9.91%)；B组产妇产后出血20例(5.99%)、胎盘早剥19例(5.69%)、宫内感染4例(1.20%)、绒毛膜羊膜炎18例(5.39%)，其中中重度绒毛膜羊膜炎6例(1.80%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组产褥感染2例(0.94%)及切口愈合不良4例(1.88%)，B组产褥感染0例(0%)及切口愈合不良2例(0.60%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组产妇住院天数(8.45±4.80)天，B组产妇住院天数(5.52±1.97)天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表 5 两组母体并发症、住院时间比较[n(%),χ±S]

2.6两组新生儿结局对比

A组244新生儿窒息10例(4.10%)、新生儿呼吸窘迫综合征95例(38.93%)、新生儿肺炎173例(70.90%)、新生儿死亡4例(1.64%)，B组378例中新生儿窒息4例(1.06%)，新生儿呼吸窘迫综合征12例(3.17%)、新生儿肺炎118例(31.22%)、新生儿死亡0例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组244例新生儿体重(1 774±400)g，B组新生儿体重(2 579±387)g，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表 6 两组新生儿并发症、体重比较[χ±S，n(%)]

3讨论

3.1 PPROM高危因素分析

PPROM的确切病因目前尚不完全明了，一般认为是多种因素造成的，PPROM的高危因素如生殖道感染、羊膜腔压力增高等已被确认[2]。本研究结果显示，PPROM高危因素中生殖道感染排列首位，可见妊娠期妇女生殖道感染是PPROM发生的主要因素。

在孕激素的刺激下，孕妇免疫功能下降，易发生妊娠期女性生殖道感染[3]。常见致病菌主要有细菌、滴虫、支原体、衣原体、假丝酵母菌及淋球菌等。据统计，近年来妊娠期女性生殖道感染发生率显著增高，早产、流产率也呈现出显著的增高趋势[4]。在本研究中，PPROM孕妇行阴道分泌物培养结果显示，主要病原体是支原体、白色念珠菌、无乳链球菌(B群)，其中支原体感染中解脲支原体占支原体感染的85.19%，白色念珠菌为真菌性阴道炎的主要致病菌。无乳链球菌可引起孕产妇产褥感染、泌尿系统感染、绒毛膜羊膜炎等，还可造成新生儿败血症、胎膜早破、早产等[5]，也已成为母婴感染性疾病的主要致病菌。

生殖道感染引起胎膜破裂的原因是，生殖道内的病原微生物可由阴道、宫颈上行感染宫腔，累及胎膜，引起胎膜的局部感染导致羊膜炎，炎症细胞可产生多种酶类、细胞因子、胶质使胎膜局部张力下降而破裂[6]。加强孕期保健，重视卫生指导，积极防治生殖道感染，是预防PPROM发生的重要措施。

3.2剖宫产指征分析

本研究中，瘢痕子宫、胎位异常(臀位、横位)及双胎妊娠为剖宫产主要指征，部分病例存在多种剖宫产指征。瘢痕子宫占剖宫产指征35.90%，因二胎开放后，很多既往有剖宫产史的妇女再次妊娠，瘢痕子宫明显增多，为避免风险，大多数孕妇选择再次剖宫产；胎位异常(臀位、横位)占剖宫产指征23.08%，因早产胎儿胎位异常应首选剖宫产；双胎妊娠占剖宫产指征14.53%，随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术的迅速发展，双胎妊娠发生率明显增加，胎儿珍贵，多数双胎孕妇选择剖宫产终止妊娠。在妊娠中、晚期，加强对胎位异常及多胎妊娠孕妇的管理，有助于降低PPROM发生率。

3.3两组分娩情况分析

A组剖宫产96例(45.28%)、阴道顺产107例(50.47%)、阴道助产9例(4.25%)，B组剖宫产138例(41.32%)、阴道顺产188例(56.29%)、阴道助产8例(2.39%)。剖宫产率A组高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)，表明胎膜早破发生时间对分娩方式无影响，且孕28～33+6周的胎儿对阴道分娩的挤压耐受性差，易发生胎儿窘迫及颅内出血，因而分娩时要适当放宽剖宫产指征。

A组产妇胎膜破裂至分娩时间为(3.18±4.22)天，B组产妇破膜至分娩时间(0.48±1.02)天，A组胎膜早破距分娩的时间显著高于B组(P<0.05)，48h内有效率57.08%，完成了促胎肺成熟治疗，证明我院根据孕周小于34周的患者用宫缩抑制剂抑制宫缩，一定范围内延长了孕周，增加了新生儿体重，减少了新生儿并发症，改善了妊娠结局。抑制宫缩的目的是防止即刻早产，使用宫缩抑制剂延长妊娠时间48～72小时以上，为促胎肺成熟治疗争取时间或及时完成宫内转运，推荐预防性用药。但宫缩抑制剂期待治疗1周以上，虽然可以减少新生儿发病率，但可能增加绒毛膜炎的发病率，需权衡利弊，做到最大限度地减少新生儿并发症的发生。

A组107例阴道顺产中急产11例(10.28%)，B组188例阴道顺产中急产12例(6.38%)，A组高于B组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。理论上孕周越小，胎儿越小，越易发生急产，本研究发生急产数据不多，有待更多样本证实。

A组107例阴道顺产中自然临产62例(57.94%)，B组188例阴道顺产中自然临产80例(42.55%)，A组高于B组，两组比较差异有统计学意(P<0.05)。分析原因是孕34周前虽然积极保胎，但仍有保胎失败。考虑由于PPROM患者宫腔内压在短时间内降低及感染因素，极易临产，部分患者入院时产程已发动，只能让其自然分娩，所以不能有效延长孕周，不能完成促胎肺成熟疗程，造成了新生儿肺功能差而出现呼吸窘迫综合征[7]。

3.4分析两组PPROM对母体的影响

生殖道感染与PPROM发生两者互为因果关系，特别是羊膜感染是PPROM的最主要最常见的诱发因素。反之，胎膜早破持续的时间也是羊膜内感染的危险因素[8]。

本研究中，宫内感染A组(8.02%)高于B组(1.20%)、胎盘病理绒毛膜羊膜炎A组(18.40%)高于B组(5.39%)，中重度绒毛膜羊膜炎A组(9.91%)也高于B组(1.80%)，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，表明小于34周更易发生感染，孕周越小，感染时间越长，孕产妇发生宫内感染风险越高，绒毛膜羊膜炎发生率越高，感染程度越大。本研究结果与有关研究结果一致，未足月胎膜早破，破膜时间越早，孕周越小，孕妇羊膜腔感染及早产儿感染风险就越高[9]。

绒毛膜羊膜炎使母体发生难产、产后出血、产褥感染、切口愈合不良的风险增高，也可导致新生儿不良结局[10]，且多以隐性感染为主[11]。本研究中，产后出血(A组10.85%、B组5.99%)发生率A组明显高于B组，且差异有统计学意义(P<0.05)。表明炎症可影响子宫收缩，导致产后出血风险增高。

A组产褥感染2例(0.94%)，切口愈合不良4例(1.88%)，B组产褥感染0例，切口愈合不良2例(0.60%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，与我院对患者住院期间及时应用抗生素预防和治疗感染有关。使用抗生素不仅能减少羊膜腔感染的发生率，而且还有利于延长孕周，减少母儿围产期感染。有研究证实PPROM期待疗法应用抗生素对母婴是获益的[12-13]。建议对PPROM的孕妇预防性应用广谱抗生素，常用青霉素类联合红霉素用药，青霉素过敏者选用头孢类抗生素或克林霉素，感染者根据药敏结果用药。本院应用抗生素方案与此一致。

胎盘早剥(14.15%vs.5.69%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见胎膜破裂后，宫腔压力改变，有发生胎盘早剥的风险，且孕周越小越易发生胎盘早剥。A组患者住院天数明显长于，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明孕周越小医疗资源消耗更大。

3.5分析两组PPROM对新生儿的影响

PPROM如不处理，约50%的孕妇将在24小时内早产，90%将在1周内分娩，所以对胎儿最主要的危害是早产[14]，占早产发生率的30%～40%[15]。因早产儿各器官系统发育不成熟，孕周越小，越容易引起早产儿并发症如呼吸窘迫、败血症、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等，增加新生儿不良结局，严重的可导致新生儿死亡[16]。

本研究中，孕28～33+6周发生胎膜早破后早产发生率为100%。新生儿窒息(4.10%vs.1.06%)、新生儿呼吸窘迫综合征(38.93%vs.3.17%)、新生儿肺炎(70.90% vs.31.22%)发生率A组均高于B组，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)，表明随着孕周的增加，新生儿并发症发生率逐步下降。由此可见，采取期待保守治疗，尽量延长孕周是十分必要的。目前，期待疗法治疗PPROM引起了许多国内外学者的重视。期待疗法主要包括促胎肺成熟、预防感染及抑制宫缩三大联合措施，以有效延长妊娠周数，降低母婴感染病率，为胎肺成熟提供时机，从而提高新生儿的生存能力[17]。产妇胎膜早破孕周越短，胎儿发生胎肺发育不良的几率越大[18]。为提高新生儿存活率，降低新生儿肺部并发症，孕龄小于34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗[19]。予地塞米松6mg肌注，1次/12小时，连续使用2天，推荐单疗程用药，总疗程不能超过2次。

本研究资料显示孕32周前分娩的新生儿发病率和死亡率均较高，A组2例新生儿放弃抢救死亡，2例新生儿抢救无效死亡，孕周均小于32周，体重均小于1 300g，B组无新生儿死亡，两组有显著差异。孕周达34周的早产儿存活率接近足月儿，所以不予保胎处理。本研究新生儿仅随访至新生儿住院期间，其近远期并发症未追踪，尚不得而知，早产儿预后需进一步随访。

3.6结论

本研究结果显示，PPROM高危因素中生殖道感染排列首位。可见妊娠期妇女生殖道感染是PPROM发生的主要因素。应重视高危因素，加强孕期保健，预防PPROM的发生。

我院对孕28～33+6周PPROM患者采取期待保胎治疗，改善了妊娠结局，故对孕34周以下孕妇，无感染迹象，母婴病情稳定，行期待保胎治疗方法值得临床推广。但在治疗过程中，要寻找合适的平衡点，无论任何孕周，若出现明确诊断的宫内感染、胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者采用引产或剖宫产[20]。适时终止妊娠可改善母婴预后。

PPROM孕周越小医疗资源消耗越大，母儿结局越差，如何提高母儿安全，仍是产科难题，对PPROM的预防及诊治方法仍需要不断积累临床经验。