经阴道彩超与MRI联用诊断剖宫产早期瘢痕妊娠效能

宋婉华

天津市天津医院(300211)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种罕见的异位妊娠[1]。孕早期一般只表现出阴道流血、下腹轻微疼痛等非特异性症状，其临床诊断主要依靠影像学方法[2]。经阴道超声检查是诊断CSP的常用方法[3]。但多数研究报道，经阴道超声诊断CSP的准确性偏低，易误诊和漏诊，而核磁共振检查(MRI)能够提供多方位、多层面图像，提高诊断准确率[4-5]。本研究分析经阴道超声和MRI检查诊断CSP的效能，进而探讨两者联用对CSP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年7月—2018年2月本院初步诊断为CSP患者163例，所有患者知情并签署同意书。排除标准：①子宫颈妊娠、妊娠滋养细胞肿瘤及宫内妊娠难免流产患者；②不适合或不愿意手术治疗患者；③入院时生命体征不稳定；④体内装有金属异物、神经刺激器、心脏起搏器等不宜行MRI检查者。

1.2 经阴道彩超检查

VOLUSON S6阴道彩超仪(美国通用公司)，设置E8C探头频率6.5MHz，扫描角度160度，观察子宫内膜情况，确定孕囊大小、形态及着床位置，观察孕囊或绒毛或团块位于剖宫产切口的位置，了解孕囊内有无胎芽及胎心动，观察孕囊内及其周围血流情况，记录子宫动脉收缩期和舒张期血流峰值流速和阻力指数等。

1.3 MRI检查

仪器为GE Discovery MR750 3.0T磁共振成像系统(美国通用公司)，采用16通道相控阵表面线圈，T2W1轴位快速自旋回波序列(TSE)：扫描野(FOV)为22～34cm，层间距为1.6mm，像素间距为0.781×0.781mm；沿子宫长轴横断面脂肪抑制序列：FOV为25～32cm，层间距为1.6mm，像素间距为0.938×0.938mm；行横断面增强扫描，三维容积内插值快速采集序列：FOV为30cm，层间距为1.6mm，像素间距为0.586×0.586mm。

1.4 观察指标

以术后病理结果为金标准，计算经阴道超声和MRI诊断CSP的敏感性、特异性、准确性及阳性预测值和阴性预测值。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，准确性=(真阳性+真阴性)/总例数×100%，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

163例均有子宫下段剖宫产手术史，年龄(33.5±3.7)岁(28～37)岁，孕次(2～5)次，距上次剖宫产(4.9±1.1)年(1～10)年，停经(40～75)d；阴道不规则出血98例，明显下腹疼45例，阴道出血伴下腹疼痛26例，无明显症状20例；血清人β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)阳性114例。所有患者均行清宫术或疤痕妊娠去除术、子宫瘢痕修补术，术中留取组织样本，病理见瘢痕处子宫肌层中存有绒毛组织，经病理诊断证实CSP 138例，宫内正常妊娠25例。

2.2 经阴道超声检查

经阴道超声影像，163例剖宫产切口部位肌壁均变薄，厚度(0.24±0.07)mm(0～1.5mm)；孕囊型116例，包块型47例；血流信号为动静脉频谱20例，低速低阻型动脉频谱64例，高速低阻血流频谱36例，无血流信号43例；胎芽71例，胎心搏动57例；滋养血流阳性70例，阴性93例。经阴道超声检查结果确诊CSP 102例，与病理诊断符合率71.0%(98/138)，其中假阳性4例，阴性61例中漏诊40例，真阴性21例；诊断敏感性71.0%，特异性84.0%，准确性73.0%，误诊率16.0%，漏诊率29.0%，阳性预测值98.1%，阴性预测值34.4%。见表1。

表1 超声与病理检查结果比较(例)

2.3 MRI检查

MRI影像学显示，患者子宫下段瘢痕处信号减低，剖宫产切口部位肌壁变薄，矢状位T2W1可见宫腔内孕囊等T1长T2信号或混杂信号，宫腔内积血呈短T1长T2信号，增强扫描可见孕囊和血管强化。MRI诊断168例中确诊CSP 131例，与病理诊断符合率94.9%(131/138)，其中假阳性1例，阴性31例中漏诊7例，真阴性24例；诊断敏感性94.9%，特异性96.0%，误诊率4.0%，准确性95.1%，漏诊率5.1%，阳性预测值99.2%，阴性预测值77.4%。见表2。

表2 MRI与病理检查结果比较(例)

2.4 经阴道超声与MRI检查比较

MRI诊断CSP的敏感性、准确性均高于经阴道超声诊断，误诊率和漏诊率均低于经阴道超声诊断(P<0.05)，诊断特异性两种方法比较无差异(P>0.05)。见表3。

表3 超声与MRI诊断CSP的效能比较[%(例)]

3 讨论

CSP是产科较难处理的一种异位妊娠，常导致阴道大出血、后期子宫破裂等，威胁孕妇生命安全[6]。因此，早期诊断并及时终止妊娠非常重要。病理学研究认为，子宫瘢痕处肌壁菲薄，血管增多是受精卵在瘢痕处着床的重要解剖学基础[7]。经阴道超声能够准确显示宫腔内膜情况，并根据滋养血管分布判断孕囊与剖宫产切口的位置关系，但其仅能通过孕囊周围血流预测孕囊是否与切口肌层发生植入或粘连，对孕囊是否植入子宫肌层及宫旁组织缺乏准确判断[8-9]。

宋晔等[10]研究报道，经阴道超声早期诊断CSP的敏感性为77.78%，准确性为79.38%，而MRI诊断的敏感性、准确性分别为92.78%、95.06%，提示MRI具有更好的临床早期诊断CSP价值。本研究结果与宋晔、李阳[11]等研究结果相似。种轶文[12]等报道，结合CSP患者临床资料和MRI检查结果指导CSP临床治疗，54例患者均经一次手术痊愈出院，提示MRI检查是指导临床治疗CSP的有效方法。MRI检查具有多方位、多层面、多序列成像及软组织结构显示清晰等特点，其诊断CSP的准确性和敏感性可达100%，可避免漏诊或误诊而造成不良妊娠结局，在CSP辅助诊断中具有较高价值[13-14]。本研究中MRI诊断CSP的敏感性和准确性均高于经阴道超声，与姜梅[15]、赖莉萍等[16]研究结果相似。

CSP典型的超声表现为孕囊着床于剖宫产子宫切口部位，子宫前壁肌层变薄或连续中断，孕囊周围血流信号呈高速低阻[17]。本研究中经阴道超声观察到子宫肌层厚度(0.24±0.07)mm，部分孕囊中可见胎芽或胎心搏动，观察到孕囊周围血流信号为低阻型。但无法准确判断孕囊与子宫周围器官的关系，易与子宫颈妊娠、先兆流产等混淆，出现误诊或误诊现象。诊断CSP的误诊率和漏诊率均高于MRI，其原因可能是对部分有流产史而再次妊娠妇女经阴道超声图像混杂且有不规则液暗区，无法判断孕囊与子宫切口的关系而误诊或漏诊。此外，超声结果诊断易受操作者技术经验及阅片医师的临床经验影响[18]。而MRI可直接观察到子宫内膜、肌层，且分辨率较高，更利于准确判断孕囊植入子宫肌层的位置及与周围组织关系，可降低漏诊率和误诊率[19]。但MRI检查所需时间较长、费用昂贵，不适宜临床筛查，且具有较多禁忌证，如妊娠3个月内、体内留有金属物品等不适宜MRI，一定程度限制了应用。

综上所述，经阴道超声和MRI均对CSP具有一定诊断价值。经阴道超声的诊断准确性相对较低，且具有一定误诊和漏诊率，但其检查方便、经济实惠、几乎无禁忌证，易于临床广泛应用；MRI诊断准确性高，但禁忌证多、费用昂贵，可作为经阴道超声的辅助诊断，以提高其准确性。