18F-FDG PET/CT诊断肾脏病合并肿瘤

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(1.北京大学第一医院核医学科，2.肾内科，北京 100034)

肾脏病是指由多种原因引起的机体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的一类常见疾病[1]。肾脏病与肿瘤之间的关系越来越受到重视，一方面长期电解质紊乱可导致肿瘤发生率增加，另一方面，一些肿瘤直接或间接导致肾功能不全，使用抗肿瘤药物亦可能导致肾损害[2-3]。因此，对于肾脏病患者，在积极纠正肾损害的同时，及早发现并排除可能并发的肿瘤，对改善患者预后尤为重要。PET/CT将PET提供的功能及代谢信息与CT提供的解剖学信息相结合[4]。18F-FDG能够反映局部糖代谢水平。由于肿瘤组织的糖代谢水平通常高于正常组织，18F-FDG被广泛用于肿瘤的定位、辅助诊断及疗效评估[5]。本研究探讨18F-FDG PET/CT对筛查肾脏病患者合并肿瘤的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2017年12月于我院接受诊治的146例肾脏病患者的临床及18F-FDG PET/CT资料，男97例，女49例，年龄15～87岁，平均(58.4±15.3)岁；血肌酐(295.01±222.73)μmol/L，59例肿瘤标记物增高，33例淋巴结肿大，13例发热；其中急性肾脏病31例、慢性肾脏病115例；原发肾脏病74例，继发肾脏病72例。纳入标准：①因肾功能受损而首诊于肾脏内科，检查时发现肿瘤标记物增高、淋巴结肿大、不明原因发热等情况，需要筛查肿瘤和/或感染灶；②有详细完整的病史及临床资料；③首诊后随访3个月～4年。排除既往有恶性肿瘤病史的患者。

1.2 仪器与方法 采用Philips GXL-16 PET/CT机。18F-FDG由原子高科和安迪科股份有限公司提供，放射化学纯度>95%。检查前嘱患者禁食6 h以上，避免剧烈运动，静脉注射18F-FDG(3.70～5.18 MBq/kg体质量)，安静休息50 min后接受PET/CT显像。先行CT扫描(扫描范围自颅顶至大腿中部，必要时包括四肢)，管电压120 kV，管电流100 mA，软组织算法重建，层厚2 mm；然后采集PET图像(采集范围同CT)，每个床位采集1.5 min。

1.3 图像分析 由2名高级职称核医学医师阅片，意见不同时经协商达成一致。将18F-FDG摄取高于组织本底的病灶记为阳性。在肾脏高摄取区域勾画圆形ROI(直径约1 cm)，测量最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。肿瘤病灶与误诊病灶、肿瘤继发肾损害病灶与肾损害伴发肿瘤病灶、不同原因致肾实质损害的肾实质病灶间SUVmax比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以病理学结果作为诊断金标准，146例肾脏病患者中，29例并发恶性肿瘤，男17例，女12例，年龄(61.2±13.1)岁，其中>50岁23例。其中肿瘤继发肾损害19例(急性肾脏病15例、慢性肾脏病4例)，包括淋巴瘤13例[骨髓瘤3例(图1)、B细胞淋巴瘤9例、套细胞淋巴瘤1例]、肾癌2例及肿瘤(消化系统肿瘤2例、乳腺癌1例、宫颈癌1例)病灶压迫输尿管继发肾脏病4例；肾损害伴发肿瘤10例(急性肾脏病3例、慢性肾脏病7例)，包括消化系统肿瘤4例(图2)，淋巴瘤2例，胸腺癌、膀胱癌、肺癌及腹膜癌各1例。

146例肾脏病患者中，72例(72/146，49.32%)存在18F-FDG高摄取灶，病灶SUVmax为5.25±3.94。PET/CT诊断肿瘤34例，误诊5例，其中2例为胸膜结核，食管感染、肠道感染及肺结节血管炎活动期各1例。本组18F-FDG PET/CT诊断肿瘤的灵敏度为100%(29/29)，特异度为88.37%(38/43)。43例存在18F-FDG高摄取灶患者中，最终诊断感染36例(肺部感染17例、结核3例、消化系统感染6例、泌尿系统感染3例、人工血管或透析管感染4例、其他原因感染3例)，非感染性炎症4例(IgG4相关性肾病3例及华氏巨球血症1例)，其他3例。

29例肿瘤病灶SUVmax为6.41±5.14，5例误诊病灶SUVmax为5.27±2.71，差异无统计学意义(t=1.87，P=0.73)。19例肿瘤继发肾损害病灶SUVmax为5.95±3.02，10例肾损害伴发肿瘤病灶SUVmax为6.58±5.29，差异无统计学意义(t=0.06，P=0.67)。

14例肾实质摄取18F-FDG弥漫或局灶性增高，SUVmax为8.09±5.32；其中3例淋巴瘤累及双肾(SUVmax=13.40±8.99)、1例肾癌(SUVmax=12.10)、3例IgG4相关性疾病(SUVmax=8.10±2.72)、7例肾损害所致肾皮质摄取增高(SUVmax=4.66±1.25)。肾损害所致肾皮质摄取增高(n=7)的SUVmax与淋巴瘤累及肾脏(n=3)的SUVmax差异有统计学意义(t=2.75，P=0.02)。

3 讨论

肾脏病和肿瘤之间的关系可能互为因果，因此，对于肾损害患者，临床需明确病因，排除肾脏肿瘤，筛查可能伴发的其他肿瘤。部分肾小球、肾小管、间质性和血管性肾脏病与实体瘤或血液系统肿瘤有潜在联系[6]，其可能机制为机体针对肿瘤的免疫应答发生变化，抑制免疫应答可能增加罹患肿瘤的风险[1]，如白蛋白-肌酐比值高的人群患膀胱癌和肺癌的概率分别是正常人群的8.3和5.4倍[7]。膜性肾病是与实体瘤相关的最常见肾小球疾病，微小病变是与淋巴瘤相关的最常见肾小球疾病[8]。我国慢性肾衰竭患者肿瘤发生率为2.0%，高于一般人群的0.28%，且高龄、透析龄长者发生肿瘤的危险性更高[9]，其中泌尿系统肿瘤居首位(占41.2%)，其次为消化系统肿瘤(占29.4%)[10]。因此，针对肾脏病、特别是慢性肾脏病患者，有效的肿瘤筛查具有重要价值。

图1患者男，43岁，骨髓瘤(IgA λ型Ⅲ期)继发肾实质浆细胞浸润 A.MIP示脊柱、肋骨、骨盆、四肢骨近段等骨髓18F-FDG摄取不均匀增高； B.化疗后复查PET/CT，MIP示全身骨未见18F-FDG异常摄取图2患者女，84岁，慢性肾脏病(Ⅴ期)伴胃低分化腺癌 A.MIP示胃窦部胃壁18F-FDG摄取增高； B.轴位CT示双肾萎缩，胃窦增厚、周围淋巴结肿大； C.轴位PET/CT示胃窦及肿大淋巴结18F-FDG摄取增高； D.胃全切术后肿瘤组织病理示低分化腺癌(HE，×50)

有学者[9]建议，对于年龄>50岁、长期接受免疫抑制剂治疗的患者应每3年进行1次肿瘤筛查。本研究146例肾脏病患者中，29例确诊肿瘤，其中23例年龄>50岁，占79.31%(23/29)。本组18F-FDG PET/CT诊断肿瘤的灵敏度达100%。但18F-FDG摄取缺乏特异性，本组5例(胸膜结核2例、食管感染、肠道感染及肺结节血管炎活动期各1例)被误诊为肿瘤，提示18F-FDG PET/CT对于此类病灶的鉴别诊断价值有限[11]。此外，本组肿瘤继发肾损害病灶SUVmax与肾损害伴发肿瘤病灶SUVmax差异无统计学意义，提示18F-FDG PET/CT对于鉴别肾脏病继发或伴发肿瘤方面的价值有限，准确诊断仍需结合临床，最终诊断依赖病理检查。

本组19例肿瘤继发肾损害患者中，13例(13/19，68.42%)诊断为淋巴瘤，淋巴瘤所占比例略高于既往研究[12]报道(40%)。研究[13]发现经尸体检查，高达90%的淋巴瘤患者存在淋巴瘤细胞肾脏浸润。18F-FDG PET/CT可用于全身筛查淋巴瘤，并可显示肾脏受累情况[14]。肾癌、其他泌尿系统肿瘤或淋巴瘤患者血清肿瘤标记物水平往往不高，PET/CT有助于诊断。本组肿瘤继发肾损害中，急性肾脏病多于慢性肾脏病，提示需要警惕急性肾脏病患者肿瘤的病因。

由于18F-FDG属于非特异性对比剂，且通过泌尿系统排泄，因此在PET/CT显像早期肾实质可出现局灶性放射性浓聚，需鉴别是局部尿液还是肾病变；结合相关病史、CT显示的肾脏局部形态和密度以及延迟显像等方法，可提高鉴别诊断能力。一般认为肾衰竭患者的18F-FDG清除率较低，需较长排泄时间；但有研究[8]发现肾脏疾病对FDG的生物分布无明显影响。本研究中14例肾损害患者肾脏出现FDG摄取增高，弥漫性肾皮质摄取增高提示可能存在严重肾损害，而肾实质局灶性摄取增高则需警惕肿瘤尤其是淋巴瘤，且肿瘤所致肾实质病灶的SUVmax通常显著高于肾皮质病灶。

综上所述，18F-FDG PET/CT可用于筛查肾脏病患者是否合并肿瘤；但本研究样本量较少，需扩大样本进一步观察。