微创胰腺手术的技术难题与对策

刘 荣，王子政

(中国人民解放军总医院，全军肝胆外科研究所，北京，100853)

胰腺手术是腹部外科难点之一。在外科手术微创化的趋势下，微创胰腺手术的发展较为缓慢。在长期腹腔镜与机器人胰腺手术的临床实践中，笔者总结了微创胰腺手术的技术难题：入路、重建及整块切除，并建立了一系列行之有效的微创手术方法、对策，使微创胰腺手术的操作难度显著降低，手术近期、远期效果得到提高。充分认识微创与传统开腹胰腺手术的差异，解决微创胰腺手术的技术难题，避免机械复制开腹手术经验，才能更好地将微创技术应用于胰腺手术，实现微创胰腺手术的发展与普及。

胰腺深藏于腹腔脏器的后方，位置隐匿，毗邻脏器、血管众多，进行胰腺手术时需将胰腺周围的系膜进行大范围的解剖游离，在此过程中会有不同程度的副损伤[1]。尤其胰十二指肠切除术，涉及复杂的切除与重建操作，操作难度大，并发症发生率高，曾被认为是微创禁区[2]。尽管目前腹腔镜、机器人微创手术在肝胆胰外科的开展逐渐增多，但胰腺手术的开展仍然存在发展缓慢、不同医院与医师之间的技术能力不均衡的难题[3-5]。如何突破理论与技术瓶颈，改变微创胰腺手术的应用现状，对发展与推广微创胰腺手术、改善患者预后具有重要意义。

腹腔镜、机器人微创手术作为新型的信息科学技术的产物，与传统开腹手术相比，在多个方面存在差异。从传统开腹手术垂直于术野的俯视视角，转变为微创手术自下向上的仰视视角；从开放空间内术者手指直接操作，转变为狭窄密闭空间内微创器械的间接操作[6-7]。这些显著差异的存在，意味着不应直接套用传统开腹手术的方法进行微创手术，而应对手术操作逻辑作出改变。

胰腺特殊的解剖位置及复杂的解剖特点决定了微创胰腺手术入路的重要性：合理的手术入路设计能以最小损伤的代价，换取最佳的胰腺手术区域显露，从而为术者提供充足的操作空间，保证手术安全、顺利进行。而胰腺术后最常见的并发症为胰瘘，胰瘘不仅增加了患者痛苦，也大大增加了出血等严重并发症的发生率[8]。虽然目前有胰肠吻合、胰胃吻合两大类吻合重建方式及多种具体方法，但并未根据微创胰腺手术的特点设计有别于开腹手术的吻合重建方法，胰瘘的难题始终未得到很好的解决[9-11]。此外，胰腺恶性肿瘤手术时需要严格地遵循肿瘤学原则，微创手术中如何进行肿瘤、区域淋巴结的整块清除及微创手术对胰腺恶性肿瘤的根治性、远期预后的价值也存在一定争议。根据笔者团队的腹腔镜与机器人胰腺手术经验，我们总结出微创胰腺手术的技术难题：入路、重建与整块切除，并建立了一系列行之有效的胰腺入路、重建与整块切除方法，使微创胰腺手术的操作难度显著降低，形成了“复杂手术简单化、微创手术常规化”的微创胰腺手术体系。

1 入 路

尽管不同部位胰腺病灶的手术操作方式各不相同，但对于所有胰腺手术，合理的手术入路对靶区域进行显露均是所有后续操作的前提条件。因此，如何以最直接的入路、最小的损伤，对目标区域进行充分显露，是微创胰腺手术的技术难题之一。在学习微创胰腺手术的初期阶段，手术自下向上的视野可能给外科医生带来操作上的困难。但微创腹腔镜的放大显示及器械的狭长、灵活等特点，同时为更好地解决微创手术的入路难题提供了可能。对于良性、低度恶性的胰腺肿瘤，仅需将肿瘤剜除或行胰腺部分切除，无需区域淋巴结清扫，此时，胰腺的显露目标就非常明确与局限。肿瘤位于背侧胰腺时，传统手术方法需要经过层层解剖分离腹腔内脏器，最后显露胰腺背侧，进行肿瘤剜除或胰腺切除，其困难、风险可想而知。我们通过解剖学深入研究及多目标优化设计，构建了后腹腔镜与机器人后腹腔镜胰腺手术技术，建立后腹膜入路，由于不进入腹膜腔，避免了离断胰周韧带及对腹腔脏器的干扰，同时，腹膜后疏松的组织间隙为背侧胰腺的显露提供了更大的空间，对于存在腹部手术史的患者，此手术入路的优势更加明显[12-17]。同理，笔者针对胰尾肿瘤，创新性地设计了脾结肠韧带入路，此入路不切开胃结肠韧带，而是通过切断脾结肠韧带，由脾蒂向右侧游离，显露胰尾，继而行胰腺肿瘤剜除或胰尾切除[18]。

微创手术在操作方式上也与传统开腹手术存在显著区别。如钩突的处理，作为胰十二指肠切除术最困难的操作之一，开腹手术时术者多习惯自上而下地离断钩突；而微创手术，由于患者头高脚低的体位及仰视视角，只能自下而上离断钩突[19-20]。由此带来的问题是：当钩突部存在炎症或肿瘤时，局部显露困难，微创手术时Kocher切口显露欠佳，可能导致难以控制的术中及术后腹腔出血。笔者中心经过解剖学研究、手术录像及围手术期影像分析，提出结肠中血管右侧的横结肠系膜开孔(R孔)进行钩突显露，以解决钩突显露的难题，大幅度降低了手术难度，提高了手术安全性。另一方面，微创手术的体位、视角及操作空间使得结肠翻转困难，尤其肥胖患者，行结肠前胃肠吻合的难度较开腹手术明显增加。为此，笔者提出结肠中血管左侧的横结肠系膜开孔(L孔)进行胃肠吻合，使残胃、空肠的显露更加简单，吻合路径最短，避免了术中结肠翻转，也降低了胃肠吻合口的张力[21-22]。

2 重 建

胰腺切除后的胰肠吻合重建是影响患者短期预后的重要因素，操作难度大，对胰腺外科医生的技术及经验要求极高，是限制微创胰腺外科发展的主要原因之一[9-10]。自1994年腹腔镜胰十二指肠切除术首次施行以来，尽管各国学者尝试过多种微创胰肠吻合方法，包括胃肠吻合、胰胃吻合及其各种变体形式，但仍未确定哪种吻合重建方式在减少术后胰瘘方面具有显著优势[11]。

再次审视微创胰腺手术与开腹胰腺手术的差异，胰腺外科医生应认识到：微创手术缺乏力反馈，因此传统开腹手术胰肠吻合重建的紧密、多层缝合方法在微创手术下操作比较困难，过紧密的缝合，可能引起胰腺组织缺血；过松散的缝合，可能引起胰液的渗漏，增加术后胰瘘、出血等严重并发症的发生率。但机器人手术系统放大的手术视野能提供更多的局部解剖细节，灵活的机械臂提供稳定、精细的缝合，以此取长补短，弥补手术体位、缺乏力反馈等原因带来的操作困难。通过深入研究胰腺组织学特点及胰腺吻合重建的生物力学特征，结合前期胰腺手术经验，我中心创建了新型机器人胰肠吻合重建方法，从最初的1+2式胰肠吻合，优化迭代至1+1式、301式胰肠吻合，实现胰腺缝合后的结构化应力释放，显著降低了吻合张力、密度不合适导致的胰瘘风险，建立了简洁、安全、有效的胰肠吻合方法。

传统的胰腺外科理念中，胰腺-消化道吻合重建是恢复胰液通畅引流的唯一方法。在胰十二指肠切除术中，只能通过胰肠/胰胃吻合实现，但在胰腺剜除术或胰腺中段切除术中，实际存在着更加安全、损伤更小的方法。限于手术理论、技术及器械的不足，胰腺外科医生一直未能充分探索新的胰腺重建方式。我中心参考桥梁建设中的合拢方法，行机器人胰腺肿瘤剜除联合主胰管架桥修复手术、胰腺中段切除联合胰腺端端吻合重建手术等，形成了创新性桥梁合拢理论指导下的胰腺良性肿瘤治疗的新方法。此技术方法体系最大程度地保留胰腺生理、解剖的完整性，避免了胰酶、消化液的接触与激活，有望改变胰腺良性疾病的传统外科治疗方法[23]。

3 整块切除

对于胰腺恶性肿瘤，手术切除是具有治愈可能的唯一方法[24]。其目的是在严格遵循“无瘤原则”的条件下，完整切除原发肿瘤、清扫周围淋巴结，实现肿瘤与区域淋巴结的整块切除，提高R0切除率。在微创手术狭窄的手术视野、操作空间中，实现胰腺恶性肿瘤的整块切除，需要不同于传统开腹手术的操作技术。微创胰十二指肠切除术时，整块切除的难点在于肝十二指肠韧带附近淋巴结清扫与移位，因此，部分学者采取不同分组淋巴结分别解剖切除的折中策略[25]。我中心常规进行标准淋巴结清扫范围及8p、12a、12p组淋巴结的一并清扫，术中以肝总动脉/肝固有动脉、门静脉为引导，血管吊带悬吊门静脉、肝总动脉，将肝十二指肠韧带附近淋巴结分为左侧、右侧两部分(左侧为 12a、8a、8p，右侧为12c、12b1、12b2，左侧、右侧通过 12p 淋巴结相连)，然后将门静脉左侧的8a、8p、12a、12p均游离并翻至门静脉右后方，最后紧贴肠系膜上动脉、腹主动脉、腹腔干右侧壁离断钩突系膜、淋巴结及神经组织，将标本、区域淋巴结整块切除[22]。此方法可简化为“两翻一掏”的淋巴结整块切除，充分地利用微创手术器械的灵活性及腹腔镜下放大侧方视野的特点，从而实现微创胰十二指肠切除术中整块切除胰腺癌[21-22]。对于胰体尾部恶性肿瘤，根治性顺行模块化胰脾切除术通过增加对肾筋膜、肾前脂肪囊、左侧肾上腺等深部组织的切除与清扫，解决了传统胰体尾切除时对胰腺背侧与肾筋膜间组织切除不彻底的问题，提高了R0切除率，实现胰体尾癌、周围淋巴结及筋膜组织的整块切除。我中心行微创手术时，利用腹腔镜、机器人系统高清镜头的放大效果及微创器械的精细操作，应用整块切除技术治疗胰腺癌，术后2年生存率达到63.3%。

鉴于微创胰腺手术在空间、器械、视野等方面的显著变化，我们不应复制传统开腹手术的方法，而是应将手术思路作出根本转变，认识并解决微创胰腺手术的技术难题：入路、重建与整块切除，充分认识并发挥腹腔镜与机器人手术系统的特性，才能实现 微创胰腺手术的发展与普及。