从济川煎谈阳虚便秘证治

骆云丰 ，陈锦团

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.杨春波名老中医工作室，福建 福州 350003；3.福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州 350122）

济川煎来源于《景岳全书》，是治疗便秘的有效方剂，《中医内科学》历次教材均将其归属为阳虚便秘主要选方，导致该方剂的临床适应证出现了偏倚，误导了临床医生辨证选方，影响了临床疗效，埋没了名方应用，实有必要对此进行梳理，以待仁智。

1 《中医内科学》历版规划教材对该方剂的引述

济川煎效能通便，是历版中医院校规划教材《中医内科学》中便秘章节中的必选方剂。《中医内科学》［1］（俗称五版教材）对济川煎的引用，是在“便秘”一节的“冷秘”下，该章节将便秘分为热秘、气秘、虚秘、冷秘4个证型。对于冷秘的症状描述为“大便艰涩，排出困难，小便清长，面色 白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，或腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟”，治法为“温阳通便”，方剂选择为“济川煎”，释方曰“方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠”。 《中医内科学》［2］（俗称六版教材）对济川煎的引用，是在“便秘”一节的“阳虚”下，该章节将便秘分为虚实两大类，其中虚秘分气虚、血虚、阴虚、阳虚4证，对阳虚便秘描述为“大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟”，治法亦为“温阳通便”，方剂选择为“济川煎”，对肉苁蓉、牛膝、当归的阐释同于五版教材。十一五规划教材《中医内科学》［3］（新世纪二版）以及十三五规划教材《中医内科学》［4］（十版教材），对阳虚便秘的症候描述，与六版基本相同，少“得热则减”一语，选方均为济川煎，新世纪二版《中医内科学》方解言“肉苁蓉、牛膝温补肾阳；附子、火麻仁润肠通便，温补脾阳”，十版教材无方解。参看目前发表的“便秘指南”，济川煎也是阳虚便秘的主选方剂［5-6］。

综上，从历次中医院校规划教材《中医内科学》对济川煎的选用来看，虽有冷秘名称之不同，但均以治疗“阳虚型便秘”，是阳虚便秘的主选方剂。而这与《方剂学》以及张景岳本意是有所差别的。另外《医宗金鉴》［7］堪比清代规划教材，其在大便燥结心法要诀中言“寒实备急共温脾，寒虚硫半握药医”，对于虚寒便秘选用的半硫丸和握药，此与当前的中医规划教材不同。而《重订通俗伤寒论》［8］则完全相反，认为其效在滋阴润燥，如其文“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君苁蓉、牛膝滋肾阴以通便，肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气，妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊以输膀胱，佐蓉膝以成润利之功”。

2 从《中医方剂学》探析济川煎功效

《方剂学》［9］（俗称五版教材）、《方剂学》［10］（俗称六版教材）、《方剂学》［11］（第九版）均将济川煎归在“泻下剂”内的“润下”，与麻仁丸并列，其功用：温肾益精、润肠通便，其主治在五版教材谓“老年便秘：大便秘结，小便清长，头晕目眩，腰膝酸软”；在六版、九版教材谓“肾虚便秘：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟”。在方剂的释意中五版《方剂学》言“肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠，是为君药；当归养血和血、润肠通便，牛膝补肾强腰，性善下行共为臣药；枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，共为佐药；升麻以升清阳，清阳升而浊阴自降，配合诸药，而加强通便之效，为使药”，六版、九版教材中方解基本与五版同。

综上，目前的中医学规划教材《方剂学》对济川煎的功用及君臣药物的功效上基本一致。对于主治疾病，五版谓治疗老年便秘，六版、九版教材言其主治为肾虚便秘，这一点与景岳原典同，唯景岳明言元气虚，而此仅提肾虚，然肾虚亦即肾气虚也。如此可以看出，在济川煎的应用选择上《中医内科学》与《方剂学》出现了不同，需要对该方剂进一步的剖析，以求还本求真。

3 从本草学谈肉苁蓉功效

《素问·至真要大论》言：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，故而方剂中的君药，是对主症起主要治疗作用的药物。济川煎的君药是肉苁蓉，因此肉苁蓉的功效也可以间接地反应出济川煎的功用。肉苁蓉出自《神农本草经》，其功效为“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，妇人症瘕”，明言其“益精气”，而其文中“强阴”非滋阴之意，阴乃“外阴”之谓，当为“增强性能力”解，《本草经疏》言其为“滋肾补精血之要药”。《本草汇言》言其“养命门，滋肾气，补精血之药也”。

有本草认为肉苁蓉有补阳的功效，如《药性论》言其“益髓，悦颜色，延年，治女人血崩，壮阳，大补益，主赤白下”。《本草正义》则认为其温阳功效是补益精血的结果，“能温养精血而通阳气”。《本草求真》亦言：“惟其滋补而阳得助，故凡遗精茎痛，寒热时作，亦得因是而除”；亦有本草认为肉苁蓉具有补阴的作用，如《本草正义》载：“肉苁蓉，《本经》主治，皆以藏阴言之，主劳伤补中，养五脏，强阴，皆补阴之功也”。而补阳作用是滋阴的结果，如 《本草求真》：“肉苁蓉，诸书既言峻补精血，又言力能兴阳助火，是明因其气温，力专滋阴，得此阳随阴附，而阳自见兴耳”。

对于肉苁蓉治疗便秘的原因，黄元御在《玉楸药解》言：“谷滓在胃，不得顺下，零星传送，断落不联，历阳明大肠之燥，炼成颗粒，秘涩难通，总缘风木枯槁，疏泄不行也。肉苁蓉滋木清风，养血润燥，善滑大肠，而下结粪，其性从容不迫，未至滋湿败脾，非诸润药可比”。《本草正义》亦言“苁蓉为极润之品，市肆皆以盐渍，乃能久藏，古书皆称其微温，而今则为咸味久渍，温性已化除净绝，纵使漂洗极淡，而本性亦将消灭无余，故古人所称补阴兴阳种种功效，俱极薄弱，盖已习与俱化，不复可以本来之质一例论矣。但咸味能下降，滑能通肠，以主大便不爽，颇得捷效，且性本温润，益阴通阳，故通腑而不伤津液，尤其独步耳”。

从上述论述不难看出，肉苁蓉主要的功效是补肾气、益精血，在此基础上衍生出补阳、滋阴之功效，此是中医学阴阳互根相生的结果；从其治疗便秘的主要作用仍在于润，结合其配伍当归、牛膝为臣药看，《方剂学》教材将济川煎定为润下剂是正确的，其功效当为补肾气、益精血、润肠燥。

4 从原典谈济川煎功效适应证

济川煎来源于《景岳全书》，其在《景岳全书》［12］第五十一卷“新方八阵·补阵”中言“凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用；若势有不得不通者，宜此方主之，此用通于补之剂，最妙最妙。当归三五钱，牛膝二钱，肉苁蓉酒洗去咸二三钱，泽泻一钱半，升麻五七分或一钱，枳壳一钱虚甚者不必用”。从原文中不难看出，该方剂适应证是虚损，但未明确肾气虚还是肾阳虚。另外，从药物剂量上看，该方当归补血润肠，药量9～15 g，为最重；肉苁蓉其次，量为9 g，牛膝为6 g，其他依次减少，这一剂量的变化，从侧面可以看出，本方重不在温。

5 从景岳对便秘认识及方剂选择看济川煎功效

景岳先生在《景岳全书》［12］三十四卷“杂证谟·秘结”中以阴阳为纲对于便秘进行了分类，分为阴结、阳结两类论治，认为“有火者便是阳结，无火者便是阴结，以此辨之”，而对于阴结的进一步分析，景岳认为肾阳虚所导致的阴结便秘，应该选用右归饮、大补元煎、大营煎、右归丸、八味丸等方剂，而并未提到济川煎，如“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。故治阳虚而阴结者，但益其火，则阴凝自化，宜右归饮、大补元煎、大营煎之类主之，或以人参、当归数钱煎汤，送右归、八味等丸俱妙”。

对于济川煎的应用，景岳先生则单独论述其适应证，曰“便闭有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法，通而去之。若察其元气已虚，既不可泻，而下焦胀闭又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达”。明确强调“若察其元气已虚”，可见其针对性病机为“元气已虚”。换而言之，济川煎是治疗肾气亏虚型便秘，此与诸《方剂学》吻合，而有别于《中医内科学》阳虚便秘。

6 小 结

济川煎是临床中治疗便秘的一张有效方剂，但对功效适应证仍存在争议。本文从中医院校规划教材《方剂学》入手，明确其功用温肾益精、润肠通便，归属泻下剂的润下子目下，而其君药肉苁蓉，功能补肾气、益精血、润肠燥，故而其治疗便秘之功效在补肾润肠，重在大补元气，而不是温阳通便，并从《景岳全书》原典中“元气已虚”得以证实，另从景岳先生对阳虚阴结便秘的选方以及济川煎原典药物剂量，反证其效不在温通，而在于补肾气、润肠燥，纠数十年来中医教材及指南中阳虚便秘选方之偏颇。