桡骨远端骨折非手术治疗的回顾性研究

许少刚，彭庆州，黄万新

桡骨远端骨折属于骨科的常见病、多发病，由于该处骨折损伤机制较复杂，同时对功能的要求又相对较低，为避免出现手术并发症，大多数老年桡骨远端骨折患者希望能够接受非手术治疗。然而仍有部分患者经过手法复位后在影像学不能达到满意的复位标准，这些患者理论上需要通过手术治疗，但仍有部分患者拒绝手术。笔者在临床工作中发现有患者在拒绝手术后功能并没有受到较大影响，为了探讨这部分患者进行手术的必要性，笔者进行了回顾性研究。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2010年1月—2016年12月笔者医院进行手法复位和外固定术的桡骨远端骨折患者。在复位后立即复查X线片并评估影像学指标，包括桡骨远端高度、掌倾角、尺偏角。其中桡骨远端高度的接受范围>1.5cm、掌倾角为10°～15°，尺偏角约25°。将影像学指标在以上范围内的患者分为对照组97例，影像学指标不满意的患者分为观察组33例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)有影像学资料和完整随访记录；(3)单侧闭合性桡骨远端骨折(桡骨远端3cm内)。排除标准：(1)开放性骨折；(2)因复位丢失进行手术治疗；(3)孕妇；(4)未在笔者医院定期随访；(5)精神障碍。

2 治疗方法

所有患者由笔者团队进行手法复位和外固定术，复位前常规摄患侧腕关节正侧位X线片。患者取坐位或平卧位，在骨折处血肿阻滞麻醉后，肩关节外展90°，术者一手握住患者拇指，另一手握住另外四指，沿前臂纵轴向远端进行持续牵引，另一助手握住患肢上臂作反向牵引。待短缩畸形纠正后，术者双手握住患者腕部，依据骨折类型进行折顶、按压复位，腕关节固定位置根据骨折类型及移位情况而定。复位后行短臂石膏固定，4周左右更换为功能位，复位后第2天进行手指屈伸活动，6周左右根据X线显示骨折愈合情况后拆除石膏，逐渐开始腕关节不负重功能锻炼，8～12周后逐步开始负荷功能锻炼。

表1 两组患者临床资料比较

3 评估方法

所有患者在复位前后摄腕关节正侧位X线片以评估复位情况，根据AO分型对复位前骨折的情况进行分型[1]。由笔者以及影像科医师对复位后的骨折情况进行评估，包括桡骨远端高度、掌倾角、尺偏角，在骨折愈合后评估患者腕关节功能。桡骨远端高度通过腕关节正位片上经过桡骨茎突的水平线高出尺骨茎突的水平线的距离，正常值11～12mm；掌倾角指在腕关节侧位片中桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨长轴的垂直线之间夹角，正常值10°～15°；尺偏角指桡骨纵轴线的垂线与桡骨远端尺桡侧最远点连线之间的夹角，正常值21°～25°。复位后的影像学检查有一项不符合正常范围代表复位不满意。腕关节功能依据上肢功能评分表(DASH)量表进行评价[2]，DASH量表包含30项与手臂相关的症状和功能查询，得分为0～100分，得分越高，说明功能越差。

4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。用Kolmogorove Smirnov检验评估变量的正态性。计数数据采用独立样本t检验和成对样本t检验进行分析，计量数据采用ManneWhitney检验和Wilcoxon检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者在骨折愈合前的桡骨远端高度、掌倾角、尺偏角差异有统计学意义，但骨折愈合后的DASH评分差异无统计学意义，见表2。典型病例见图1、2。

表2 两组患者影像学指标与腕关节功能结果比较

图1患者男性，79岁，摔伤致右侧桡骨骨折，影像复查提示尺偏角过小，但DASH评分6分，功能无明显影响；患者复查提示掌倾角-5°，但DASH评分-5°，功能无明显受限

图2患者男性，69岁，摔伤致左侧桡骨骨折，复查提示掌倾角-24°，但DASH评分5分，功能无明显受限

讨 论

桡骨远端骨折是临床上较为常见的一种骨折，目前对这种骨折多采用手术、手法复位后石膏外固定等方法进行治疗。由于桡骨的位置表浅，进行手法复位较为简便；同时由于部分患者可能存在基础情况较差，因此多采用手法复位石膏外固定的方法进行治疗。但手法复位有时在影像学上达不到满意的标准，这些患者是否必须要手术治疗，目前仍存在一定争议。

本研究对影像学指标和非手术治疗后桡骨远端骨折患者腕关节功能之间的关系进行了初步的探讨。本研究中，观察组33例患者至少有一种影像学指标不在正常范围内，这些患者如果是年轻人，就存在着一定的手术必要性[3]。然而经过3个月的非手术治疗，这些患者的腕关节功能评分让患者满意。笔者的结果支持这样的假设，即无论是否存在残留的影像学指标不佳，患者在桡骨远端骨折后经过手法复位石膏外固定均可能达到满意的功能。

既往有研究[4]发现,尽管有些老年桡骨骨折患者复位后桡骨远端高度短缩<6mm。这些患者仍然有满意的功能评价，且与没有短缩的患者相比，功能参数差异并无统计学意义，这与本文的研究结果相同。也有研究[5]认为，复位后存在背侧成角不会影响老年桡骨骨折患者愈合后的功能评分。由于部分患者对腕关节的功能要求相对较低,而手法复位的难度相对较小,复位后根据骨折类型给予牢固的石膏固定，以维持骨折的位置,待3～4周以后纤维骨痂形成,应当更换功能位石膏并且注意功能锻炼 ,大部分患者可以达到满意的效果[6]。也有研究认为[7]，采用切开复位钢板内固定术治疗老年患者桡骨远端粉碎性骨折不能明显提高患者的腕关节功能评价和疗效。因此有学者认为，对这些患者采取非手术治疗可能是比较好的选择[8]。《桡骨远端骨折治疗指南》也提出，位置不佳老年桡骨远端骨折患者是否需要手术治疗仍存在争议[9]。

手术治疗也存在自身的优势。有回顾性研究[10]对桡骨远端骨折患者接受非手术治疗和手术治疗后两组患者的腕部功能进行比较，发现治疗后手术组的影像学结果比手法复位石膏外固定组好，治疗后半年手术组的功能也有优势，但是这种优势在术后1年后即不再有统计学意义。这可能是由于手术内固定有助于患者更好的骨折复位，同时可以进行早期功能锻炼，提高患者早期的腕关节功能评分[11]。但是非手术治疗的患者在拆除石膏后也可以进行功能锻炼，甚至有学者给予封闭治疗后鼓励患者功能锻炼[12]，其功能评分也得到了提高。

既往对老年桡骨骨折的患者，如果影像学指标不满意，临床多采取手术治疗[13-14]。虽然也有良好的疗效[15]，但仍然给患者带来了一定的经济负担和局部瘢痕，并且手术存在手术风险。本研究回顾性分析了拒绝手术的影像学指标不满意的患者的复位后疗效，发现患者的功能并没有显著受限，未来需要更大样本的研究来证实并为这些患者的治疗提供参考。