PFNA与骨水泥加长柄人工股骨头置换治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折的比较研究

康兵文，肖 波，王 森

股骨转子间骨折(intertrochanteric fractures of femur，IFOF)是指股骨颈基底至小转子水平以上部位因直接或间接暴力导致的骨折，好发于老年人群，其发病率约占全部髋部骨折的60%。IFOF的危害大，转子区疼痛、肿胀、淤血斑、活动受限等是其临床表现[1]。随着年龄的增长，骨质疏松的发生率亦会随之增加且严重程度、治疗难度均会增大[2]。高龄骨质疏松性IFOF以粉碎性骨折常见，临床多数骨科医师支持对有条件的患者采取手术治疗，可迅速缓解疼痛，且术后恢复快。既往临床治疗通常以股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)作为该病的首选治疗方法，但PFNA治疗高龄骨质疏松性IFOF很难获得解剖复位的效果，且容易发生骨折移位等并发症[3-4]。骨水泥加长柄人工股骨头置换术是治疗IFOF的另一种手术方式，其临床效果已被临床所证实[5-6]。然而，关于两种术式孰优孰劣的问题，目前尚存争议，本文对比分析两种术式治疗高龄骨质疏松性IFOF的效果，以期为IFOF的治疗提供参考经验。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2017年9月成都市郫都区人民医院收治的86例高龄骨质疏松性IFOF患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)经影像学检查确诊为IFOF[7]，且为单侧不稳定型骨折；(3)骨质疏松指数Ⅲ级以下属于严重骨质疏松，骨量丢失50%以上[8]；(4)预期依从性良好，患者或家属签署知情同意书；(5)能耐受手术麻醉，无绝对手术禁忌证。排除标准：(1)诊断为开放性、病理性骨折患者；(2)骨折前基本生活不能自理者；(3)随访时间<12个月者；(4)严重内科疾病者、先天性髋关节发育不良者；(5)未能完成本研究中所有调查项目者。根据治疗方式进行分组，观察组采用骨水泥加长柄人工股骨头置换治疗(n=49),对照组采用PFNA治疗(n=37)。对照组：男性17例，女性20例；年龄71～91岁，平均82.36岁；骨折Evans-Jensen分型[9]：Ⅲ型25例，IV型7例，V型5例；术前Singh指数分级[10]：I级8例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例；致伤原因：道路交通伤15例，摔伤22例；合并疾病：高血压19例，脑血管病后遗症9例，糖尿病11例，其他8例。观察组：男性22例，女性27例；年龄70～92岁，平均83.19岁；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型33例，IV型9例，V型7例；术前Singh指数分级：I级10例，Ⅱ级26例，Ⅲ级13例；致伤原因：道路交通伤20例，摔伤29例；合并疾病：高血压25例，脑血管病后遗症12例，糖尿病15例，其他10例。两组患者的性别构成、年龄、骨折分型、术前Singh指数分级、致伤原因及合并疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经成都市郫都区人民医院伦理委员会审核批准。

2 治疗方法

2.1术前准备 患者在确诊后给予患肢皮肤牵引、抗凝、镇痛等处理，请各内科配合治疗合并疾病，对患者的全身情况进行综合评估。患者均首选腰硬联合麻醉，存在腰疾不能行腰硬联合麻醉者采用全身麻醉。

2.2对照组 采用闭合复位PFNA内固定治疗。患者仰卧于牵引床上，其健肢侧屈膝外展后对患肢伸直牵引，轻度内收内旋，采用C型臂X线机透视检查骨折复位情况，确定满意维持牵引后固定体位。于股骨大粗隆定点上方约4cm处外侧行纵形切口，分离臀中小肌以显露股骨大粗隆顶点，以股骨大粗隆顶点为进针点，同时确定导针到达髓腔内后沿着导针用扩髓器扩髓，根据患者的情况选择适合长度、直径的主钉插入髓腔内。然后采用瞄准器引导向股骨头颈置入导针，透视导针方向及位置准确后测量深度，扩孔后选择适合的螺旋刀片置入，顺时针旋转锁紧，透视螺旋刀片位置合理后采用远端瞄准器引导置入远端锁钉螺钉。冲洗切口后逐层缝合。

2.3观察组 采用髋关节后外侧入路进行手术。在显露髋关节后在股骨小粗隆上约1.5cm处截骨，将截骨取出并清除体积较小的碎骨块，尽量保留股骨粗隆部较大的骨折块，术中尽可能保护筋膜纤维以便将股骨大粗隆解剖复位，股骨大小粗隆复位后用钢丝或可吸收线进行固定。采用扩髓器按照由小到大的顺序依次扩髓，选择适合的骨水泥加长柄人工股骨头假体安装，术中使假体柄与股骨髁平面向前倾15°，确保深度适合，切记要避免假体角度过大或过小、下肢过长或过短，确保合适后仔细清除溢出的骨水泥，在骨水泥凝固前对股骨大小粗隆骨块进行加固，缺损处采用骨水泥填充使之获得良好复位，测试关节稳定性及肢体长度，理想后置入股骨头，冲洗切口后置入引流管，逐层缝合切口。

2.4术后处理与随访 两组患者术后常规使用抗生素预防感染，常规使用抗凝药物避免下肢深静脉血栓形成；患者术后均穿防外旋鞋，术后1d开始动态复查血常规、电解质、肝肾功能、血糖等，若有异常及时进行针对性处理；评估隐性失血量，若有必要给予红细胞悬浮液输注，严防心脑血管意外，积极治疗合并疾病。术后1d由康复科专业医师指导开始主动和被动屈髋屈膝功能锻炼，根据X线片检查评估骨折愈合情况，并根据骨折愈合情况确定负重训练时机，两组功能锻炼方案相同。术后第1个月回院复查1次，之后的6个月内，患者每3个月回院复查1次，每月电话随访1次，6个月之后每6个月回院复查1次，每3个月电话随访1次(12个月后每6个月电话随访1次作为后期观察，本研究中因病例选择时间的限制而不进行12个月后的数据分析)。

3 观察指标

(1)比较两组患者手术一般情况，具体评价指标包括手术时间(即切开皮肤至缝合伤口)、切口长度、术中出血量(采用容量测定法测定)、术后下地时间、患肢完全负重时间、住院时间(手术结束至出院时间)；(2)采用Harris评分量表评估两组患者术后1、3、6、12个月的髋关节功能恢复情况，Harris评分量表包括疼痛(44分)、功能(51分)和活动范围(5分)三个领域，总分100分，得分越高说明髋关节功能越好[11]；(3)采用中文版健康状况调查简表(SF-36)评价两组患者术前、术后6、12个月的生活质量，采用百分制计分法计分，得分越高说明生活质量越好[12]；(4)记录两组术后住院及随访期间的并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

1 两组手术一般情况比较

观察组术后下地时间、住院时间、患肢完全负重时间均短于对照组(P<0.05)，对照组切口长度、手术时间及术中出血量优于观察组(P<0.05)。见表1。

2 两组髋关节功能Harris评分比较

观察组患者术后1、3、6个月Harris评分高于对照组(P<0.05)；两组患者术后12个月Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3、6个月Harris评分高于术后1个月，术后6个月高于术后3个月(P<0.05)；对照组Harris评分术后12个月高于术后6个月(P<0.05)，观察组Harris评分术后12个月与术后6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组术后生活质量比较

两组不同时间点SF-36各维度评分组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术前、术后12个月SF-36各维度评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月观察组SF-36各维度评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

4 两组并发症发生率比较

对照组住院及随访期间发生臀部压疮2例，尿路感染1例，低血蛋白血症1例，并发症发生率为10.81%(4/37)；观察组住院及随访期间发生肺部感染1例，电解质紊乱1例，贫血1例，低蛋白血症2例，并发症发生率为10.20%(5/49)。两组并发症的发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.008，P=0.927)。发生并发症的病例经对症处理后好转，未发生严重不良反应。

表1 两组手术一般情况指标比较

表2 两组髋关节Harris评分比较分)

与术后1个月比较:*P<0.05，与术后3个月比较:#P<0.05；与术后6个月比较:&P<0.05

表3 两组SF-36评分比较分)

与对照组比较:*P<0.05

讨 论

人体骨质的流失会随着年龄的增加而更加严重，骨的韧性大幅度降低，骨的脆性增加，因而在外力的作用下容易发生股骨转子间折，且多为不稳定型骨折[12-13]。随着我国人口老龄化趋势的深入发展，高龄骨质疏松性IFOF的发生率越来越高，约占全部老年髋部骨折的50%[14]。由于高龄老年人一般伴有不同程度的呼吸系统疾病、骨质疏松症、代谢性基础疾病及心血管系统疾病，使骨折的治疗难度加大。非手术治疗IFOF虽能避免创伤，但该治疗方式骨折愈合慢，术后恢复需要较长的时间，通常需要长期进行卧床治疗，容易引发压疮、感染等并发症，影响患者的临床预后[15]。手术治疗IFOF能达到尽早下床活动，以便早期进行功能康复训练。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定治疗稳定型IFOF的疗效理想，但治疗不稳定型转子间骨折的疗效较差，易发生髋内翻、下肢外旋急性等并发症，且常出现内固定失败、骨折延迟愈合等不良反应[16]。近年来，PFNA内固定和骨水泥加长柄人工股骨头置换治疗IFOF得到了广大临床医师的认可。

PFNA内固定治疗IFOF具有创伤小、手术时间短、操作简单等优点。虽然本研究中PFNA组没有发生内固定失败的病例，但由于骨质疏松的原因，PFNA治疗IFOF容易发生内固定失败。不同程度的骨质疏松对PFNA内固定松动率的影响较大，但对关节置换假体无明显的影响。近年来越来越多的医师采用骨水泥型假体进行关节置换治疗IFOF，其临床疗效理想，并发症少，但需要注意预防骨水泥毒性反应。本研究结果显示，PFNA在手术时间、切口长度及术中出血量方面具有优势，而骨水泥加长柄人工股骨头置换术具有术后恢复快、住院时间短、髋关节功能恢复快等优势，能更好、更快地恢复生活功能，而两组并发症发生率无明显差异。聂治军等[17]研究表明，加长柄人工股骨头治疗高龄不稳定型转子间骨折的疗效确切；王玉忠和张新茶[18]研究显示，骨水泥加长柄人工股骨头置换能提高高龄不稳定型IFOF患者的临床疗效，改善患者的患肢功能，与本研究结果基本一致。杨福成等[19]研究认为，PFNA与加长柄人工股骨头置换治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的手术时间比较差异不明显；孙光权等[20]研究认为，PFNA手术时间长于人工股骨头置换的手术时间，与本研究结果不一致，可能是由于样本收集方法不同或研究对象病情有所差异而造成的，但从理论上讲，人工股骨头置换手术操作更复杂，手术步骤相对较多，手术时间可能也更长，因此推测本研究及类似研究更客观。

PFNA内固定仅需要1枚锁钉，女性股骨颈较男性更细小，采用PFNA内固定治疗比较科学。另外，PFNA治疗中使用的螺旋刀片具有抗螺旋和加压的作用，这种螺旋刀片的设计有利于减少术中骨丢失，同时能够很好地固定股骨头颈，但术中需要注意螺旋刀片锁定过程中可能发生分离移位，导致术后固定失败。老年骨质疏松患者骨小梁因骨量丢失而间隙变大，人工股骨头置换手术治疗中通过骨水泥固定假体，同时可帮助骨水泥渗入，待其凝固后骨小梁共同形成微锁扣机制；加长手柄假体能增加髓腔的有效固定长度，可解决骨质粉碎导致的转子局部缺乏力学支撑的问题。本研究随访时间较短，两种术式的远期效果尚待进一步观察。

综上所述，这两种术式治疗高龄骨质疏松性IFOF均能获得较理想的效果，但PFNA具有手术时间短、创伤小的优势，适合手术耐受性较差的患者，而骨水泥加长柄人工股骨头置换具有术后恢复快，可较早地获得理想的生活质量。对于高龄骨折患者，治疗重点是尽可能提高生活质量，采取快速有效的措施缩短卧床时间，因而如果患者能耐受手术，骨水泥加长柄人工股骨头置换是一种更合理的手术方法。