两种内固定对AO分型43-A型胫骨骨折的治疗效果分析

黄旭科，林 钢，孙向华

胫骨骨折属于临床常见的骨折类型之一，胫骨远端骨折由于患者小腿前内侧的软组织覆盖相对较薄，相关部位的血液供应较差，因此临床治疗难度较大。有报道[1]指出胫骨远端骨折占全部胫骨骨折10%左右。近年来随着交通运输业与工业化的飞速发展，胫骨远端骨折的发生率逐年升高，严重影响患者生活质量和身心健康。目前临床治疗胫骨远端骨折的方法较多，传统的非手术治疗效果一般，多数患者主要采取手术治疗，常用的手术方法包括经皮微创接骨板技术(MIPPO)、专家级髓内钉技术(ETN)，但是采取何种方法治疗效果更好临床报道不一[2]。为此本研究对比了MIPPO、ETN治疗AO分型43-A型胫骨骨折治疗效果，以期为临床提供指导和依据。

临床资料

1 一般资料

笔者医院2015年6月—2018年5月诊治AO分型43-A型胫骨骨折患者60例，根据内固定方式分为MIPPO技术治疗(MIPPO组)和ETN技术治疗(ETN组)，每组各30例。

MIPPO组男性22例，女性8例；年龄27～58岁，平均38.3岁；左侧17例，右侧13例；开放性骨折17例；骨折AO分型：A1型9例，A2型15例，A3型6例；致伤原因：道路交通伤20例，高处坠落伤4例，重物砸伤6例；受伤后至手术时间(2.2±0.8)d。ETN组男性20例，女性10例；年龄22～59岁，平均39.5岁；左侧15例，右侧15例；开放性骨折15例；骨折AO分型：A1型6例，A2型18例，A3型6例；致伤原因：道路交通伤18例，高处坠落伤6例，重物砸伤6例；受伤后至手术时间(2.1±0.6)d。两组患者的年龄、性别、患肢分布、AO分型、开放性骨折比例、致伤原因、受伤后至手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)患肢具有明确的创伤史；(2)年龄18～59岁；(3)AO分型为43-A型胫骨骨折；(4)单侧下肢胫骨中下段骨折；(5)入院后经CT、X线片检查确诊；(6)本研究经医学伦理委员会批准。排除标准：(1)肝肾功能疾病；(2)感染性疾病；(3)伴有大片组织缺损、感染；(4)凝血功能疾病；(5)骨质疏松；(6)病理性骨折(骨肿瘤、骨结核患肢)。

2 手术方法

MIPPO组患者全麻满意后取平卧位，合并腓骨骨折患者可以先进行切开复位固定，建立皮下隧道后对患者进行轴向牵引，目的是通过短缩或旋转等将力线恢复，C型臂X线机透视定位功能复位后采用接骨板在皮下隧道进行固定，在患者骨折的两端有双皮质螺钉进行固定治疗。

ETN组患者全麻满意后取平卧位，合并腓骨骨折患者采取切开复位进行处理，将患者膝关节屈曲90°，在胫骨近端的斜坡开口进行复位，插入导针并进行扩髓，选取ETN在C型臂X线机指引下将髓内钉远端置于踝关节平面1～2cm髓腔的中央部位，随着将远端和近端髓内钉进行锁定，将克氏针拔除后对患者踝关节进行活动，对于骨折不稳定患者可以拧入阻挡钉进行辅助固定。两组患者术后均采取抗菌药物抗炎治疗，术后2d开始指导患者进行运动训练。

3 评价指标

对比两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后6个月的踝关节Olreud-Molander踝关节功能评分、膝关节功能评分及手术并发症。

Olreud-Molander踝关节功能评分：主要包括踝关节疼痛(无疼痛：25分；在坡地行走时疼痛：20分；户外平地行走疼痛：10分；户内平地行走疼痛：5分；持续存在的严重疼痛：0分)；关节僵硬(无：10分；有：0分)；关节肿胀：(无：10分；仅夜间肿胀：5分；持续存在的踝关节肿胀：0分)；爬楼梯情况(正常：10分；一定程度的受限：5分；不能爬楼梯：0分)；跑步情况(能：5分；不能：0分)；跳跃(能：5分；不能：0分)；下蹲(能：5分；不能：0分)；辅助行走工具(不需要：10分；需要绷带等软的护具：5分；需要手杖或腋杖：0分)；日常生活与工作(与受伤前一样：20分；节奏变换：10分；需要更换轻松的工作：5分；工作能力严重受损：0分)。

膝关节评分Lysholm评分参照Lysholm评分量表，跛行总分5分、支持总分5分、绞锁总分15分、不稳定总分25分、肿胀总分10分、上楼总分10分、下蹲总分5分、疼痛总分25分，均按照该量表评分分级标准进行评分。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者的手术相关指标比较

MIPPO组患者的手术时间短于ETN组(P<0.05)；MIPPO组患者的术中出血量、骨折愈合时间与ETN组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2 两组患者术后6个月的踝关节功能评分比较

术后6个月，MIPPO组患者的踝关节疼痛、关节僵硬、爬楼梯、跑步、跳跃、下蹲、辅助行走工具、日常生活与工作、工作能力严重受损、Olreud-Molander踝关节功能总分与ETN组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组患者手术后6个月的膝关节功能评分比较

术后6个月，MIPPO组患者的膝关节Lysholm评分与ETN组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 两组患者手术并发症发生率比较

术后随访，MIPPO组患者的手术并发症发生率6.67%与ETN组的10.00%比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组均达到骨折愈合标准。见表4。

典型病例见图1、2。

表2 两组患者手术后6个月踝关节功能评价分)

表3 两组患者手术后6个月膝关节Lysholm评分比较分)

表4 两组患者手术并发症发生率比较(n)

图1患者男性，45岁，重物砸伤致右侧下肢骨折，AO分型A2型。a.患者术前X线片;b.患者采用MIPPO技术治疗后的X线片;c.患者术后13个月取出内固定后的X线片;d.患者术后13个月患者下肢功能恢复较好

图2男性患者，37岁，重物砸伤致左侧下肢骨折，AO分型A2型。a.患者术前X线片；b、c.患者采用ETN技术治疗后的X线片；d.患者术后13个月取出内固定后的X线片;e.患者术后13个月患者下肢功能恢复较好

讨 论

胫骨骨折属于临床常见的骨折类型之一，人体的踝关节由于骨骼血液供应较差，而且软组织覆盖相对较薄，因此极易出现骨折，骨折时患者软组织损伤较为严重。近年来随着我国工业飞速发展，胫骨骨折的发生率呈现升高趋势，暴力损伤是胫骨远端关节面出现骨折的重要原因[3]。生理学研究发现胫骨属于小腿骨中的主干骨，上端通过胫骨平台和股骨下端与髌骨形成膝关节，下端则和腓骨的远端共同组成踝关节，正常生理状态下胫骨具有向前外形成角度，一旦出现骨折会导致创伤性膝关节炎和踝关节炎发生，延缓了骨折愈合过程[4]。胫骨骨折治疗的目的主要是恢复胫骨长度同时要确保胫骨力线，尽可能维持患者膝关节稳定，但由于胫骨远端的髓腔相对较大，复位较为困难，因此极易发生固定不牢固或者畸形愈合，而且骨折周围软组织无法提供骨折愈合的良好环境也会给骨折整复与维持固定带来困难。目前临床针对胫骨骨折主要采取非手术治疗和手术治疗两种方案，非手术治疗虽然可以获得一定的治疗效果，但是经过治疗过程中患者需要长时间卧床与关节制动，患者常无法忍受，而且并发症较多，因此绝大多数患者选择进行手术治疗[5-6]。近年来随着临床治疗方案和治疗理念的不断更新，胫骨远端骨折的治疗理念也出现了变化，一方面要求达到复位，同时还应根据骨折的不同情况以及创伤不同程度来获取更稳定的固定效果[7]；另一方面则尽可能利用复位技术或者细致手术处理保护患者软组织与骨骼血液供应，为患者进行早期安全活动与康复提供一定的基础。因此临床如何合理选择手术方法对于改善患者预后具有至关重要的意义[8]。

目前临床治疗胫骨远端骨折常用的两种手术方法为MIPPO技术和ETN技术，MIPPO技术属于新兴微创方法，利用钢板置入仅对患者产生极小的软组织损伤，减少了术后并发症发生的风险。MIPPO技术强调减少和露骨骨折端的直接接触，通过接骨板进行固定并提供良好的骨折恢复生物学环境，避免了骨穿动脉和滋养动脉的破坏，有助于减少术后感染发生的概率[9]。同时该方法由于跨过骨折部位的接骨板较长，因此螺钉密集程度降低，每个单位上分配的应力减少，防止出现接骨板上的应力集中。此外由于骨折部位软组织未发生破坏，使得局部的血液供应较为理想，对于术后骨折愈合起到了加速作用[10]。但是研究发现使用MIPPO方法由切开复位钢板技术发展而来，因此间接复位过程中无法在直视下进行，对于手术医师的临床经验要求较高，而且在骨折愈合后需要将钢板或者螺钉取出，这会导致取出时形成较大的切口[11]。因此在手术过程中一方面需要注意，对于骨折块较大或者分离较多时，可以先使用经皮螺钉内固定然后开展接骨板固定，同时手术过程中可以利用点状复位钳进行辅助复位[12]；另一方面在手术过程中可以将骨外膜下的小血管网进行保留，对于骨折愈合起到积极作用，在插入接骨板时其长度可以适度增加，螺钉的间距进行增宽处理，有效将应力进行分散，提升了骨折固定的稳定程度[13]。

临床另一种较为常用的手术方法是髓内钉治疗，通过交锁髓内钉可以使远端锁钉孔与近端侧同髓内钉的距离更小，有效增加了交锁髓内钉治疗骨折朝向远端的延伸，同时髓内钉具有4种长度的厚薄尾帽，可通过不同尾帽进行髓内钉长度的矫正，确保置钉成功，同时还能够达到骨折远近端深度的需求，防止多次置入对患者造成损伤[14]。但是ETN治疗方法也容易造成骨折畸形愈合，主要是由于断钉或者患者骨折线延伸至踝关节等特殊情况导致。因此在临床手术过程中笔者也总结了一些手术经验；(1)要获取良好的复位，可以在助手牵引帮助的同时尽可能手法轻柔复位，必要时可以将布巾垫入腘窝下利用重力辅助复位；(2)在扩髓时应使用最大直径和最坚强的髓内钉，目的是可以提供更稳定的愈合环境并防止断钉的情况出现；(3)在手术过程中必要时可以进行腓骨的固定，虽然目前临床对于固定腓骨是否必要仍存在争论，但是通过将腓骨进行固定可以增强髓内钉的稳定性，减少了术后愈合畸形发生，同时还能够减少外翻畸形发生[15]。

目前认为MIPPO技术是对以往治疗的发展和补充，对于临床适应证尚无明确的定论，主要以高能量造成的粉碎性骨折以及闭合性骨折作为首选指征之一。在手术时机上也尚未完全明确，笔者认为应在患者病情稳定，且患者骨膜外周尽可能保住软组织和骨周血液运行方面得到保障后可以开展微创手术更为适宜。本研究显示，MIPPO组患者的手术时间短于ETN组，而两组在术中出血量、骨折愈合时间比较差异无统计学意义，说明MIPPO技术治疗AO分型为43-A型胫骨骨折手术时间较短，但是和ETN治疗在骨折愈合方面效果相当。术后6个月，MIPPO组患者的踝关节疼痛、关节僵硬、爬楼梯、跑步、跳跃、下蹲、辅助行走工具、日常生活与工作、工作能力严重受损、Olreud-Molander踝关节功能总分与ETN组比较，差异无统计学意义，说明两种手术方案在改善患者踝关节功能方面效果相当。术后6个月，MIPPO组患者的膝关节Lysholm评分与ETN组比较，差异无统计学意义，说明两种治疗方案均可以有效恢复患膝关节功能。MIPPO组患者的手术并发症发生率6.67%与ETN组的10.00%比较，差异无统计学意义，说明两种手术方法均会导致胫骨骨折术后存在一定并发症风险，临床应给予重视。本研究优势在于对比了两种手术方案应用在43-A型胫骨骨折患者中的治疗效果，提示临床根据患者情况合理选择手术方法，均可以获得较好的临床疗效，但是本研究纳入患者数量有限，而且手术医师不同，结果可能存在一定的偏倚，因此还需要开展多中心、大样本量、随机性试验深入论证。

综上所述，MIPPO技术与ETN治疗AO分型为43-A型胫骨骨折效果差异不大，ETN手术时间略长，具体临床应用应根据医师技术掌握的特点以适当选择。