SuperPATH入路行人工股骨头置换术对老年骨质疏松性股骨颈骨折的影响

代国华，殷 勇，季月英，弋石泉

人工股骨头置换术是治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折的最有效术式之一，既往该术式主要采用后外侧入路，因切口较大、需切断外旋肌群和髋关节后脱位相对较多，限制该手术入路的应用[1]。随着微创入路理念的普及，临床亟需探索更安全、有效的人工股骨头置换入路，成为国外临床研究的热点。美国Chow等[2]于2012年首创SuperPATH入路并应用于临床，即在直视下切开梨状肌和臀小肌的间隙并显露髋关节，成为一种新型的髋关节微创入路。由于SuperPATH入路保留了关节囊和旋后肌群，不损伤血管神经，术中截骨避免髋关节脱位，被认为是真正的微创入路，获得临床医师的青睐。近年来，国内外临床研究表明，采用SuperPATH入路行人工股骨头置换术中出血量少，术后康复快，随访结果良好，患者满意度高，但在减小手术创伤、减少并发症发生和促进术后康复上是否较传统后外侧入路具有显著优势，尚缺乏大样本、多中心的前瞻性对照研究结果支持[3-4]。目前国内关于比较SuperPATH入路与传统后外侧入路行人工股骨头置换术治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折临床早期和远期疗效的研究报道较少，未形成统一定论，不利于为合理选择手术入路提供依据。为进一步明确SuperPATH 入路的优势并寻找证据支持，本研究选择128例老年骨质疏松性股骨颈骨折患者作为研究对象，进行前瞻性对照研究。

临床资料

1 一般资料

绵阳市骨科医院2016年2月—2018年2月治疗128例老年骨质疏松性股骨颈骨折。纳入标准：(1)经CT和X线片检查确诊为股骨颈骨折；骨密度值比正常成人骨密度平均值减少2.5个标准差以上，Singh指数分级为Ⅱ～Ⅴ级；(2)Garden分型为Ⅲ或Ⅳ型；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级为I～Ⅲ级；(4)年龄65～80岁；(5)有明确创伤史；(6)患者及其家属知悉研究内容，签署知情同意书，配合治疗和随访。排除标准：(1)合并严重的系统性疾病、重要器官病变且功能代偿不全，髋关节疾病、股骨头缺血性坏死、感染、脊髓损伤、神经损伤、凝血功能障碍及其他增加出血风险、影响步态或负重的疾病者；(2)有髋关节手术史、恶性肿瘤、静脉血栓病史及长期抗凝治疗史者；(3)多发性、陈旧性或病理性骨折者；(4)认知、意识障碍，不能耐受手术及麻醉者。

采用随机数字表法分为对照组(67例)和观察组(61例)。其中对照组男性25例，女性42例；年龄65～79岁，平均70.3岁；体质量指数22～28kg/m2，平均25.13kg/m2；Garden分型：Ⅲ型49例，Ⅳ型18例；Singh指数分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级18例，Ⅳ级22例，Ⅴ级15例；致伤原因：摔伤60例，道路交通伤7例；术侧：左侧37例，右侧30例；受伤至入院时间：1～51h，平均11.23h；ASA分级：I级16例，Ⅱ级36例，Ⅲ级15例；合并内科疾病：高血压26例，糖尿病18例，冠心病16例，慢性支气管炎6例。

观察组男性22例，女性39例；年龄65～80岁，平均69.9岁；体质量指数22～28kg/m2，平均25.63kg/m2；Garden分型：Ⅲ型46例，Ⅳ型15例；Singh指数分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级16例，Ⅳ级21例，Ⅴ级14例；致伤原因：摔伤56例，道路交通伤5例；术侧：左侧34例，右侧27例；受伤至入院时间：1～53h，平均11.42h；ASA分级：I级14例，Ⅱ级34例，Ⅲ级13例；合并内科疾病：高血压24例，糖尿病17例，冠心病15例，慢性支气管炎4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经绵阳市骨科医院伦理委员会审查批准。

2 手术方案

患者均由同一组医师实施全麻手术，术前完善体格和生化检查，评估身体状况，排除手术禁忌证，积极控制基础性疾病，拍摄X线、CT，初步选择合适假体。

对照组采用传统后外侧入路行人工股骨头置换术，具体如下。采取健侧卧位，起始于髂后上棘外下方约5 cm，沿着臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘后，往股骨干方向延伸约3cm，作全长为10～15cm弧形切口，逐层切开。分离臀大肌与臀中肌间隙，牵开臀中肌，显露并切断外旋肌群，显露并切开髋关节囊，截除股骨颈并取出股骨头，扩髓、试模满意后安装生物型金属股骨头假体，复位髋关节，待髋关节活动度和稳定性满意后，冲洗术区，置管引流，修补外旋肌群、关节囊，缝合切口。

观察组采用SuperPATH入路行人工股骨头置换术，具体如下。采取标准侧卧位，髋关节屈曲45°，内旋10°～15°，起始于大转子顶端偏后 0.5～1.0cm处，沿着股骨轴线向近端方向，作全长6～8cm的弧形切口，逐层切开直到显示臀大肌筋膜并分离。将臀大肌和臀中肌撑开，从梨状肌与臀小肌的间隙进入，从股骨颈鞍部切开髋关节囊，楔形截骨并取出股骨头，扩髓，打入生物型金属股骨柄半髋假体，根据C臂机透视选择合适的头、颈假体并复位满意后，冲洗术区，置管引流，缝合关节囊，逐层缝合切口。

两组患者术后给予抗感染、镇痛、预防深静脉血栓等处理，术后48h内拔除引流管，麻醉清醒后开展床上髋关节和下肢功能训练，根据患者恢复情况，鼓励患者下床并借助助步器行走，直至独立负重行走，在医师指导下开展功能训练。

3 观察指标

以定期门诊复查或电话联系的方式，随访6个月，前3个月每2周随访1次，后3个月每月随访1次。记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、下床行走时间、住院时间，观察并发症发生情况，比较两组不同时间点的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、髋关节Harris评分及末次随访时欧洲五维健康量表(EQ-5D)指数评分；末次随访时，拍摄骨盆正位X线片，测量髋臼外展角及前倾角。

4 评分标准

4.1VAS评分标准 在术前1d及术后1、2周，1个月进行VAS评分，在纸上面划一条10cm的横线，标有10个刻度，两端分别为0和10，分别表示无痛和剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛程度，指导患者根据疼痛感觉，在横线上划一记号，表示疼痛程度[5]。

4.2髋关节Harris评分标准 在术后1、3、6个月时进行髋关节Harris评分，评分内容包括疼痛(44分)、跛行(11分)、行走时辅助(11分)、行走距离(11分)、上楼梯(4分)、穿袜子及系鞋带(4分)、坐椅子(5分)、畸形(4分)、活动度(5分)、体征表现(1分)，总分100分。评分结果：优(90～100分)，良(80～89分)，可(70～79分)，差(0～69分)，髋关节功能优良率=(优+良)/总例数×100%[6]。

4.3EQ-5D指数评分标准 末次随访时进行EQ-5D指数评分，由EQ-5D健康描述系统、EQ-VAS和效用值换算表组成，其中EQ-5D健康描述系统包括行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不适、焦虑/抑郁，每个维度分为没有任何困难、有些困难和有极度困难，分别记1、2、3分；EQ-VAS是一种长20cm且垂直的视觉刻度尺，顶端为100分，表示心目中最佳的健康状况，底端为0分，表示心目中最差的健康状态；参考日本的时间权衡法效用值换算表，计算得出EQ-VAS指数评分[7]。

5 统计学分析

结 果

1 两组术中及术后相关指标比较

两组患者均顺利完成手术，观察组手术时间显著长于对照组，术中出血量、术后引流量均显著少于对照组，切口长度、下床行走时间、住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组并发症发生率比较

患者均获得随访6个月，均未见关节感染、假体周围骨折、肺栓塞、坐骨神经损伤、双下肢长度、死亡等严重并发症，其中对照组发生1例假体脱位，1例下肢深静脉血栓形成，2例切口延迟愈合，2例肺部感染，6例贫血，2例急性意识障碍；观察组发生1例切口延迟愈合，1例肺部感染，2例贫血，1例急性意识障碍。观察组并发症发生率为8.20%(5/61)，明显低于对照组的20.90%(14/67)，差异有统计学意义(χ2=4.073，P=0.044)。

3 两组不同时间点VAS评分比较

观察组术后1、2周VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在术前1d及术后1个月两组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

4 两组Harris评分、髋关节功能优良率比较

观察组术后1个月Harris评分均显著高于对照组(P<0.05)，术前1d及术后3、6个月Harris评分及末次随访时髋关节功能优良率上两组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

5 两组末次随访时髋臼外展角、前倾角、EQ-5D指数评分比较

观察组末次随访时EQ-5D指数评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，在末次随访时髋臼外展角、前倾角上两组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。典型病例见图1、2。

表1 两组术中及术后相关指标比较

表2 两组不同时间点VAS评分比较(分，

表3 两组Harris评分、髋关节功能优良率比较(分，

表4 两组末次随访时髋臼外展角、前倾角、EQ-5D指数评分比较

图1观察组:患者女性，78岁，左侧股骨颈骨折X线片，采用SuperPATH入路行人工股骨头置换术。a.术前X线片显示左侧股骨颈骨折；b.术后即刻X线片显示髋关节复位；c.术后3个月X线片显示假体匹配良好

图1对照组:患者女性，75岁，左侧股骨颈骨折X线片，采用传统后外侧入路行人工股骨头置换术。a.术前X线片显示左侧股骨颈骨折；b.术后即刻X线片显示髋关节复位；c.术后3个月X线片显示假体匹配良好

讨 论

人工股骨头置换术适用于治疗绝大多数老年骨质疏松性股骨颈骨折，可靠性和有效性已得到临床学者的广泛认可，但在手术入路的选择上仍有争论。直接前路和前外侧入路行人工股骨头置换术的学习曲线长，临床疗效仍不十分明确，传统后外侧入路最大优点是减轻对臀中肌的损伤程度，术野广阔，但需切断外旋肌群和后侧关节囊，对臀大肌剥离程度大，不符合微创人工股骨头置换术的初衷[8-10]。SuperPATH入路结合了SuperCap股骨侧技术和PATH髋臼侧技术的优点，自肌肉间隙进入，不切断任何肌肉，保留并缝合修复关节囊，脱位发生的可能性极低，能实质性地减小手术创伤，便于术后康复[11]。

SuperPATH入路由传统后外侧入路改良而来并保留了后者全部的优点，较微创前路手术能避免神经损伤、股骨骨折等并发症发生，术中可进一步延伸转换为标准后侧入路，给予术者自由选择。本研究患者均顺利完成手术，认为采用SuperPATH入路行人工股骨头置换术是可行的；且从表1结果可知，观察组切口长度、下床行走时间、住院时间均显著短于对照组，除使切口愈合美观外，术后康复进度亦契合大多数患者的心理预期。此外，观察组手术时间明显长于对照组，考虑与学习曲线有关，但手术时间的长短不是微创与否的标志。对于已熟练操作传统后外侧入路手术的术者而言，易掌握SuperPATH入路操作，学习曲线较短，相信随着病例增多，术者不断熟悉SuperPATH入路操作，有望进一步缩短手术时间。与此同时，观察组术中出血量、术后引流量均明显少于对照组，具有重要的临床意义，出现上述结果的原因，可能在于SuperPATH入路减少对肌腱软组织的分离，与吴良浩等[12]的研究结果相似：SuperPATH入路手术中出血量及术后输血率、贫血率均低于传统后外侧入路手术。

随着行人工股骨头置换术的病例越来越多，有必要进一步减小手术创伤、加快术后康复和有效改善髋关节功能。本研究选择髋关节Harris评分评价术后髋关节功能，简单易行，且两组在术前1d及术后3、6个月Harris评分及末次随访时髋关节功能优良率上两组差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两种手术入路均能获得一定的临床获益，在改善后期髋关节功能上并无明显差异。值得注意的是，本研究观察组术后1个月Harris评分显著高于对照组，说明SuperPATH入路手术后髋关节功能恢复更快，主要与该入路保护了髋关节周围解剖的完整性，术后早期下床活动及配合较好的功能锻炼有关。目前观点认为，老年骨质疏松性股骨颈骨折患者术后早期下床活动可明显减少深静脉血栓形成、压疮和坠积性肺炎等并发症发生[13-14]；与此同时，观察组患者术后早期下床活动，能显著缩短住院时间，提高生活质量，降低护理成本及经济负担。通过本研究结果可知，观察组术后1、2周VAS评分均明显低于对照组，末次随访时EQ-5D指数评分显著高于对照组；说明SuperPATH入路有利于患者早期缓解疼痛，提高生活质量，原因在于SuperPATH入路不切断肌肉、肌腱，术中保持标准侧卧位，避免极度内、内旋、屈曲；另一方面，传统后外侧入路对肌肉干扰大，易存在以疼痛为主的后遗症，影响生活质量。

虽然SuperPATH入路人工股骨头置换术得到了众多骨外科医师的重视和支持，但部分临床学者仍持怀疑态度，认为SuperPATH入路过于盲目强调小切口操作，术野狭窄，增加假体植入难度，反而会较传统后外侧入路更容易导致神经损伤、假体安放位置不准确等不良后果[15]。本研究结果显示，由于SuperPATH入路手术中显露和植入假体稍显困难，观察组平均手术时间为(71.58±6.84)min，显著长于对照组的(54.36±4.97)min，与贾建波等[16]的研究报道基本相符；但观察组并发症发生率为8.20%，显著低于对照组的20.90%，且两组末次随访时髋臼外展角、前倾角差异均无统计学意义(P>0.05)；提示只要合理应用SuperPATH入路，对假体安放的影响较小，并进一步减少并发症发生，与该入路创伤较小有关。此外，本研究两组患者均未见神经血管损伤等严重并发症，说明两种手术入路较安全。值得注意的是，采用SuperPATH入路行人工股骨头置换术之前，需严格把握手术适应证，准确评估过度肥胖、既往有髋关节手术史及严重髋关节畸形等患者的手术风险，不断积累手术经验，改良手术操作，有望能较好地控制手术风险。

综上所述，SuperPATH入路与传统后外侧入路行人工股骨头置换术治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折均安全有效，前者在减小手术创伤、提高安全性和促进术后康复上具有优势。当然，本研究存在一些不足，如样本量较少，均来源于单一中心，不具有普遍性，且随访时间不长，有待日后扩大研究规模，开展中、远期随访研究。