不同固定方式手术治疗股骨干骨折后骨不连的疗效观察以及对下肢功能的影响

杨 涛,罗苹原，张 鹏，刘 平，邬国林

随着临床医学不断进步，约95%四肢骨折患者在接受治疗干预后骨折部位均可以愈合恢复，但约8%患者的骨折部位不能自然愈合，即临床中所称的“骨不连”，是目前骨科临床医学的一项首要难题[1]。骨折患者发生骨不连时，会导致机体产生疼痛感，影响正常的肢体功能，同时还会对患者的心理造成影响，产生心理障碍等，增加患者及其家属的身心负担。目前，骨不连在四肢骨折患者中主要见于上肢骨折，但下肢骨折后的骨不连是在临床治疗中最为棘手的症状，极易引发患者出现各种并发症，甚至导致患肢残疾[2]。临床中针对骨不连患者进行固定的方式有很多，常用的主要有动力加压钢板、交锁髓内钉及外固定架。本研究应用临床中最常使用的三种固定方式，对比三种不同方式的临床效果。

临床资料

1一般资料

本组股骨干发生骨折后出现骨不连患者102例，男性63例，女性39例；年龄30～50岁，平均39.4岁。根据固定方式不同分为外固定架(外固定架组)、交锁髓内钉(髓内钉组)和动力加压钢板(钢板组)固定,各34例。纳入标准：(1)符合临床中对骨不连的诊断标准[3]；(2)通过X线片及临床体征确诊；(3)年龄30～50岁；(4)患者及其家属均知情，并自愿签署同意知情书。排除标准：(1)不符合骨不连诊断标准的骨折；(2)不愿配合；(3)合并脏器严重障碍者；(4)合并血液系统障碍；(5)存在手术禁忌证。三组股骨干骨折后发生骨不连患者的一般资料比较差异无统计学意义(表1)，具有可比性(P>0.05)，且获得医院伦理委员会批准(2017-006)。

表1 三组患者一般资料比较

2手术方法

术前对三组患者身体状况、营养情况进行全面评估，对合并慢性及内分泌疾病的患者进行适当干预，使其恢复至可以耐受手术的水平，择期进行手术。

2.1外固定架组：患者全身麻醉后呈合适的体位。先对股骨干的骨折端进行处理，沿上次切口位置进入骨折部位，将内固定物取出，并探明骨折线的实际情况；于股骨干的前外侧使用摆锯行开窗术，将骨折断端髓腔中的硬化骨组织、纤维组织、瘢痕组织彻底清除，对侧不处理；从髂骨处取部分骨骼进行植骨，对骨折端进行复位、修复[4]。

髓内钉组：患者呈仰卧位，在大腿外侧行约15cm切口，逐层将阔筋膜及股外侧肌组织等剥离，将病变部位充分暴露在术野中。将骨不连的骨膜彻底剥离，对骨折端进行修复，使其成梯形状截面及横断面。取骨刀将硬化的骨折组织进行凿除，然后取扩髓器扩髓，进针部位在大转子顶点处，取部分髂骨组织进行植骨，对骨折端进行复位、修复后，固定髓内钉，在上方及下方安装锁定进行充分固定，逐层清洗并常规关闭切口[5]。

钢板组：将骨不连的骨膜彻底剥离前的手术操作方法同髓内钉组。骨膜剥离后，在发生病变张力侧安装钢板，依据不同患者的具体情况，选取尺寸最为合适的加压钢板，并取皮质骨螺钉进行置入；上、下两端最少置入4枚螺钉；考虑不同患者的实际体重等影响因素，选取适合的螺钉及数量，常规螺旋加压及行植骨术[6]。

三组患者在术后常规进行保暖、抬高患肢等干预措施，根据不同情况进行抗血管痉挛、抗凝剂及抗感染等干预；密切观察患者的骨折处是否出现感染及肿胀等不良现象。同时，术后3d左右指导患者行屈、伸膝部功能康复锻炼；依据患者骨折部位的X线片，影像学提示形成连续性的骨痂之后，可以指导患者扶拐进行部分负重行走，循序渐进地增加负重程度；待影像学提示骨折部位愈合之后完全负重行走[7]。

3观察指标 观察术中平均输血量、切口长度、术后平均引流量、平均手术时间等手术指标，比较三组患者的平均骨折愈合时间。愈合时间评估依据：按照临床中对骨折愈合的评估标准。影像学：骨折部位X线片示骨折线处形成连续性的骨痂，骨折线模糊。对骨折处连续观察2周，外观没有发生变形。功能：下肢可以不用扶拐于平地上步行，至少可以30步、3min左右。局部标准：骨折处未出现纵向叩击疼痛或压痛现象，且未出现反常活动[8]。并发症发生情况，包括再骨折、钉道口疼痛、关节僵硬、下肢静脉血栓、断钉、愈合不良、感染等。在手术后应用膝关节功能(HSS评分)对三组患者的膝关节功能进行评估，得分越高提示膝关节功能越好。

4统计学分析

结 果

1三组患者各项手术指标比较

切口长度方面，外固定架组显著短于髓内钉组及钢板组(P<0.05)，髓内钉组与钢板组差异无统计学意义(P>0.05)；术中平均输血量方面，钢板组显著多于外固定架组及髓内钉组(P<0.05)，外固定架组最少(P<0.05)；术后平均引流量方面，钢板组显著多于外固定架组及髓内钉组(P<0.05)，外固定架组最少(P<0.05)；平均手术时间方面，外固定架组显著短于髓内钉组及钢板组(P<0.05)，髓内钉组短于钢板组(P<0.05)。见表2。

2三组患者平均骨折愈合时间比较

髓内钉组平均骨折愈合时间(158.7±36.9)d短于外固定架组(232.1±27.4)d和钢板组(203.8±16.5)d(F=12.956，P<0.05)。

3三组患者术后并发症发生情况比较

髓内钉组并发症发生率显著低于外固定架组及钢板组(P<0.05)，钢板组显著低于外固定架组(P<0.05)。见表3。

4三组患者术后膝关节功能HSS评分

术后12个月，髓内钉组HSS评分显著高于外固定架组、钢板组(P<0.05)，钢板组HSS评分高于外固定架组(P<0.05)。见表4。

表2 三组患者各项手术指标比较

表3 三组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

表4 三组患者术后HSS评分比较(分，

讨 论

四肢骨折发生的诱因多种多样，最常见的为高能量类损伤，如重力挤压、重物撞击、高处坠落及交通事故等。患者发生四肢骨折如不能得到有效、及时的治疗干预，长期卧床会增加患肢骨骼畸形、肌肉萎缩、疼痛等并发症的风险，严重影响患者的生活、工作[9]。

骨不连是四肢骨折患者中常见的一种并发症，依据美国FDA所制定的骨不连临床诊断标准：患者接受相关骨折干预治疗之后，>3个月骨折端未形成骨痂，>9个月骨折端未发生愈合，即可判定为骨不连。治疗骨不连的最关键步骤就是处理骨折端及植骨术[10]。骨不连的病变部位极易形成假关节、髓腔锁闭及瘢痕等现象，因此，在处理骨折端时一定要多加注意。例如，肥大型的骨不连患者，因其丰富的血运，不需要对断端进行额外的处理，仅需要固定及加压骨折断端即可[11]；萎缩性的骨不连患者，因其萎缩现象使周围组织缺少血氧供应，一定要将病变部位周围的坏死组织进行彻底清除后开放髓腔。植骨可以促使骨折端愈合，临床中最常用的植骨材料便是自体骨，主要为髂骨部位，此部位血运较为丰富，取用方便，且不会对机体正常功能产生影响[12]。

三种不同的植入物内固定方式各有其优劣势。外固定架主要的优势：随时能够确认骨折的愈合情况，可以进行调整，且手术创伤小，固定时选取骨折部位的近、远端，几乎不会对骨折端周围造成破坏[13]。本次研究结果提示，外固定架组手术时间、切口长度、术中平均输血量及术后平均引流量情况均优于髓内钉组、钢板组(P<0.05)，与上述情况一致。外固定架组并发症发生率高于髓内钉组、钢板组(P<0.05)，分析其原因为患者在进行功能康复锻炼的过程中极易诱发切口周围发生感染及疼痛。

加压钢板内固定术在手术过程中所需要的工具最少，手术视野开阔，安装简便，但其创伤较大，患者在术中的出血量较多，且固定位置在骨折端的外侧，其弯曲应力相对更大[14]。相关报道表明，随着骨折的不断吸收、愈合，加压钢板的压力会不断随之降低，在病程的后期，因为应力遮挡，易再次发生骨折，其加压钢板的作用主要通过对肌肉加压作用到骨折端，因此，骨折愈合时间最长[15]。本次研究结果提示，钢板组手术指标及恢复情况最差，充分体现上述内容。

交锁髓内钉属于弹性固定，生理应力作用十分良好，能够对骨折断端发生刺激，使其形成骨痂、愈合；且在股骨中线上进行固定，弯曲应力较低，对骨折的近、远端进行加压固定后，可以有效防止骨折旋转及移位。该术式不会损伤患者的骨膜，因此，术后骨折愈合时间短，并发症发生率低。本次研究结果提示，髓内钉组平均骨折愈合时间最短，并发症最少，HSS评分最高。

综上所述，交锁髓内钉的临床效果理想，能显著提高患肢的肢体功能，缩短恢复时间，是目前临床中治疗四肢创伤后发生骨不连的一种理想术式，值得应用及推广。