糖尿病区域性“疾控中心-医院-基层社区”一体化综合管理模式探讨

郑 继

（南京市溧水区疾病预防控制中心 江苏 南京 211200）

2009年，2型糖尿病患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务项目，溧水区在实施过程中发现，基层医院以及社区的医生专业技术薄弱，患者接受管理的依从性差。为了提升基层医院及社区糖尿病患者健康管理水平，2016年溧水区参与了江苏省疾控中心和江苏省机关医院联合开展的“糖尿病区域性‘疾控中心-医院-基层社区’一体化综合管理试点项目”，为了了解溧水区糖尿病区域性“疾控中心-医院-基层社区”一体化综合管理模式实施效果，探索2型糖尿病患者健康管理方法与影响因素，现将实施前后相关指标进行统计分析，结果如下。

1.资料与方法

1.1 资料来源

2型糖尿病患者健康管理资料来源于江苏省机关医院糖尿病分阶段达标管理平台。

1.2 研究对象

2016年1月，溧水区永阳镇卫生院及晶桥社区卫生服务中心（简称：项目基层医院），从已确诊的2型糖尿病患者中，筛选出预估自然寿命在2年以上、没有认知障碍的糖尿病患者进行管理。2型糖尿病诊断标准参照1999年WHO制定的诊断标准。管理时间为1年。接受基线调查与管理者共有403人，接受年度随访者共有296人。所有患者均知情同意。

1.3 管理模式

溧水区疾控中心负责组织管理和质量控制；综合医院（溧水区中医院、江苏省机关医院）提供诊疗技术指导，定期进行巡诊，协助开展并发症筛查等；项目基层医院（永阳镇卫生院和晶桥中心卫生院）开展患者管理与诊疗工作。依托江苏省机关医院糖尿病分阶段达标管理平台对糖尿病患者进行“5+1”糖尿病分阶段达标管理。依据糖化血红蛋白是否达标将患者分为调整阶段（＞7%）和维持阶段（＜7%），维持期患者每3个月随访1次，3个月后再次评估；调整阶段由医生确定管理目标、调整治疗方案、增加随访次数，3个月后再次评估。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 基线调查情况

共有403人纳入管理。糖化血红蛋白达标（＜7%）的有138人，达标率34.2%；低密度脂蛋白达标（小于2.6）的有74人，达标率18.4%；血压达标（小于140/80）96人，达标率23.8%。未参加年度随访者称为失访者，参加年度随访者称为随访者。失访者107人，随访者296人，失访者与随访者基线调查情况比较见表1-表3。分析显示，失访者与随访者性别构成、年龄分布、糖化血红蛋白达标率、低密度脂蛋白达标率、血压达标率差异均无统计学意义，见表1～3。

表1 失访者与随访者基线调查性别构成比比较[n（%）]

表2 失访者与随访者基线调查年龄分布比较

表3 失访者与随访者基线调查主要代谢指标达标率比较（%）

2.2 年度随访情况

共有296人参加了年度随访，年度随访率73.4%。年度随访中，糖化血红蛋白达标（＜7%）的有134人，达标率45.3%；低密度脂蛋白达标（＜2.6）的有91人，达标率30.7%；血压达标（＜140/80）86人，达标率29.1%。基线调查与年度随访主要代谢指标达标率比较见表4。分析显示，年度随访糖化血红蛋白达标率和低密度脂蛋白达标率，较基线调查有提高，差异有统计学意义；血压达标率差异无统计学意义，见表4。

表4 基线调查与年度随访主要代谢指标达标率比较（%）

3.讨论与分析

分析结果显示，管理一年后患者糖化血红蛋白、低密度脂蛋白达标率有提高，且差异有统计学意义。该结果与刘冬梅等研究结果[1-2]相似。糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病，需要长期治疗并不断调整[3]，糖化血红蛋白是反映既往2～3个月平均血糖水平的指标，是血糖控制、疗效评估的最重要指标之一，其达标会显著降低慢性并发症的发生风险[4]。研究表明，低密度脂蛋白胆固醇的降低，能明显降低糖尿病患者的心脑血管事件，社区应加强糖尿病患者的血脂管理[5]。由此可见，糖尿病区域性“疾控中心-医院-基层社区”一体化综合管理模式效果显著。

糖尿病区域性“疾控中心-医院-基层社区”一体化综合管理模式，进一步强化了区疾控中心在组织管理与质量控制中的作用，引入了综合医院的参与，发挥了综合医院技术指导的作用，弥补了基层医院检查能力、诊疗能力等的不足。其中分阶段达标管理使管理目标简化。但也存在一定的不足，年度随访率低，仅有73.4%，可能与患者意识薄弱、检查过多过频有关[6]，也可能因为社区糖尿病管理者对患者的教育不足，基层医生要加强对患者的引导，提高患者对检查的重视程度[5]。