高龄脊柱结核患者手术治疗效果观察

黄海锋 赵 兵 宋晋刚 尹振宇 羊刚毅 崔易坤

（绵阳市中心医院脊柱外科 四川 绵阳 621000）

在临床实践中，手术指征明确的高龄脊柱结核患者，常常因手术危险性高、骨质疏松、费用大等原因而拒绝手术。连医生都有意无意的回避手术。实际上手术能明显缩短病程，降低畸形的发生率和死亡率，有效的促进病变的愈合[1]。而保守治疗时间长、效果差、病员痛苦。为了提高治疗效果及病员满意度、实现加速康复，我们制定周密的治疗方案，于2011年起对有明确手术指征，无绝对手术禁忌证的高龄患者行手术治疗，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄≥60岁；初次诊断为脊柱结核，并同意接受正规的抗结核治疗；有明确的手术指征[2,3]：较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大的空洞，特别是空洞壁硬化者；脊髓或马尾、神经根受压者；脊柱畸形及不稳定者；无绝对手术禁忌证；无明显的精神及神智异常。

分组标准：①手术组：选择手术治疗；②对照组：选择非手术治疗。

纳入病例共计34例，按不同治疗方法分组：手术组：选择手术治疗的21例，其中男13例，女8例。年龄：60～89岁，平均年龄79.03±9.8岁。发病部位：胸椎6例，腰椎15例。神经功能分级（ASIA）：B级2例，C级8例，D级6例，E级5例。合并高血压9例，合并糖尿病4例，合并慢性阻塞性肺疾病7例，合并贫血12例，合并低蛋白血症8例。对照组：选择非手术治疗的13例，其中男7例，女6例。年龄62～85岁。平均年龄66.45.±10.1岁.发病部位：胸椎3例，腰椎10例。神经功能分级（ASIA）：B级0例，C级3例，D级7例，E级3例。合并高血压3例，合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病3例，合并贫血5例，合并低蛋白血症7例。

所有病例血沉及C反应蛋白（CRP）均增高，血常规及肿瘤指标正常。CT及MRI均提示有椎体破坏，椎旁软组织肿胀，有脓液、死骨及不同程度的椎管狭窄。所有病例病灶范围均为1～2个节段。

1.2 手术治疗

1.2.1 术前准备：①正规抗结核治疗2周（本组采用4联抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素，适当减少剂量[4]），并且治疗有效（血沉或CRP下降）。②联合相关专业调整内科情况至基本正常：心脏功能大致正常，无严重的心律失常；心绞痛、心肌梗塞及脑血管意外患者病情稳定3～6个月以上[5]；血压控制在140/90mmHg以内；空腹血糖＜8.9mmol/L[6]；肺功能基本正常或轻度降低；肝肾功能基本正常，谷丙转氨酶＜100μ/L；贫血及低蛋白血症基本纠正；电解质基本正常；无明显的凝血功能异常。手术2小时前可口服营养液，提高应激反应储备。

1.2.2 手术方法：手术组：①前路病灶清除、椎管减压、植骨融合、双钉棒内固定术：6例采用前路手术。②后路病灶清除、椎管减压、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。15例采用后路手术。植骨材料选择①自体髂骨；②钛网+自体骨或同种异体骨。病灶内放入链霉素干粉1～2g（链霉素过敏者采用异烟肼），常规放置引流，待引流少于50ml可拔除。

1.3 保守治疗

对照组和手术组术后治疗方法：①多模式镇痛（解热镇痛药物+弱阿片类镇痛药物）；②持续4联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）抗结核治疗12～18个月，其中链霉素3个月后停药；③术后第2天开始静脉或口服营养支持（20%人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等），根据进食情况及白蛋白＞35g/L停用；④抗骨质疏松治疗[7]（降钙素、钙片、阿法骨化醇等）；⑤四肢功能锻炼（按摩、主动或被动活动等），防止深静脉血栓形成，促进四肢运动功能的恢复。⑥病员清醒后即可进行呼吸功能锻炼及辅助排痰（深呼吸/吹气球/咳嗽/翻身拍背等）。特别是开胸的患者，这是防止肺部感染及肺不张的有力措施；⑦加强护理，特别是心理关怀；⑨卧床4周后可戴支具下床活动。

1.4 观察指标

视觉模拟疼痛评分（VAS）[8]；Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）；血清白蛋白水平；严重不良事件（Serious sdverse events，SAEs）。定义为死亡，危及生命事件，新的功能障碍和或任何意外相关事件。末次随访时病员满意度；脊髓神经功能分级（ASIA）。

1.5 统计学处理

2.结果

手术治疗组患者术中死亡发生。1例术后出现髂动脉栓塞，1例伤口感染，所有病例均顺利拆线出院。对照组栓塞2例，感染3例。不良反应率38.5%（5/13），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病例均获随访，随访时间至少12个月。所有患者疼痛及神经症状均有明显改善，生活基本自理。末次随访未见明显复发及融合失败的病例。无死亡病例。

手术后VAS评分、ODI评分均低于手术前，差异有统计学意义。手术后血清白蛋白浓度高于术前，差异有统计学意义。手术后脊髓神经功能情况好于手术前，P＜0.05，差异有统计学意义。术后病员满意度100%（见表1）。

两组比较：治疗前及治疗后1天VAS评分没有统计学差异P＞0.05.治疗2周至1年，两组VAS评分，手术组显著低于对照组，差异有统计学意义P＜0.05，见表2。

表1 手术组术前及术后相关指标比较（n=21）

表2 手术组与对照组治疗前后的VAS评分（±s，分）

表2 手术组与对照组治疗前后的VAS评分（±s，分）

手术组 对照组 t P 7.17±0.53 7.66±0.89 0.671 0.5天 4.22±1.22 7.21±0.91 0.854 0.331治疗后2周 3.89±0.61 6.01±1.11 6.103 0.000治疗后3月 1.57±0.99 5.56±1.45 6.629 0.000治疗后6月 1.02±1.33 5.99±2.32 9.152 0.000治疗后1年 0.78±1.74 4.33±1.77 5.115 0.000

两组治疗前ODI评分差异无统计学意义P＞0.05；治疗后3个月至1年后，手术组ODI评分显著低于对照组，差异有统计学意义P＜0.05，见表3。

表3 手术组与对照组治疗前后的ODI评分（±s，分）

表3 手术组与对照组治疗前后的ODI评分（±s，分）

手术组 对照组 t P治疗前 42.35±4.42 39.12±4.99 1.325 0.2治疗后3月 24.09±5.51 35.66±6.12 5.591 0.0000治疗后6月 23.99±8.84 30.03±7.77 2.845 0.01治疗后1年 10.94±5.89 22.73±10.29 8.449 0.000

两组治疗前及治疗初期，营养状况差异不显著；但随着治疗时间延长3个月至1年后，手术组营养状况

表4 手术组与对照组治疗前后的营养状况（±s，白蛋白水平）

表4 手术组与对照组治疗前后的营养状况（±s，白蛋白水平）

注：组间比较采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义；

手术组 对照组 t P治疗前 29.21±3.41 30.77±4.43 0.687 0.5治疗后1天 23.84±5.17 31.92±4.29 4.928 0.040治疗后2周 35.93±6.99 36.21±5.73 1.323 0.2治疗后3月 41.01±7.88 27.84±6.11 6.021 0.000治疗后6月 42.69±7.33 25.35±7.81 5.992 0.000治疗后1年 41.79±5.42 26.75±7.95 8.352 0.000

3.讨论

3.1 健康教育教育在治疗中占有重要的地位

老年结核患者心理活动很复杂，既有想治病的愿望，但又怕治不好、怕给家庭增加负担，故常常有焦虑、紧张、失眠、情绪化、依从性差[9-10]。家庭及医生均有意无意的规避所谓的风险而选择保守治疗，但常常不能很好耐受结核化疗，效果差，病情进展快，生活质量极差，甚至缩短寿命。而教育的对象包括对医务人员及病员及家属。针对医务人员，特别是护士是围手术期管理系统的基石[11]，她们既是执行者，又是观察者，能及时反馈信息，协助调整治疗方案。故我们要求每一位治疗组成员均要熟练掌握该类病员的临床特点、各种临床表现的观察方法、各种应急预案以及与病员及家属沟通的技巧。针对病员，使其了解该类疾病的发病原因，为什么选择手术，手术的具体方法、术后需要配合治疗及护理的要点等。树立病员的信心，让其充分参与到治疗中来，激发其主观能动性。

3.2 营养状态决定术后恢复效果，而手术又能帮组维持良好的营养状态

几乎所有的病例术后白蛋白均明显降低。营养不良是术后恢复差及复发的重要因素[12-13]，而老年人营养物质的储备及代谢能力弱，免疫力及修复能力明显下降，多数有不同程度的贫血，贫血可导致心肌供养差，易诱发心脏病的发生或加重。术前术后必须给予必要的营养支持，尽早胃肠道营养，必要时可给予静脉营养。必要时小量多次输血（红细胞悬液及血浆）补充红细胞及凝血因子。条件允许可给予免疫补偿治疗，如免疫球蛋白、转移因子及中医中药制剂等。手术组营养状态明显好于对照组。治疗后3月，6月及1年随访时，手术组的白蛋白浓度均大于对照组。手术后更能维持良好的营养状态，以减少并发症，加速恢复的时间及程度。

3.3 镇痛

疼痛已经被认为是第5生命体征。作为无痛病房及快速康复的要求，我们十分重视疼痛管理。患者因疼痛而拒绝早期咳嗽和深呼吸，将可能导致肺炎和肺不张等呼吸系统并发症。从心理上，急性疼痛会导致精神创伤，慢性疼痛会导致抑郁。疼痛缓解后可减少并发症，缩短住院时间，病员可集中精力进行康复治疗，而不是关注疼痛。我们采取的是超前镇痛（术前早使用止痛药物，在疼痛发生前就给予镇痛药，可减少疼痛）和术后多模式镇痛（将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高镇痛效果）相结合的方法，取得了满意的镇痛效果，降低了单一采用麻醉镇痛药物的相关并发症（呼吸抑制、胃肠道反应等）。提高病人体验及加快了康复。本结果显示：手术组的VAS评分始终低于对照组。说明手术去除病因是解除疼痛的最直接有效的办法。

综上，老年脊柱结核采用手术治疗可以缩短治疗时间、加快康复速度、提高生活质量和满意率。