翼状胬肉侵入角膜长度与手术时机的选择

吴 彬 董胜华

(宣城市人民医院眼科 安徽 宣城 242000）

翼状胬肉是眼科常见病，不但引起角膜散光、视力下降，还可以影响美观[1]。手术治疗是有效方法，手术方式多样，术后复发率5%～30%[2]，其中以翼状胬肉切除加自体角膜角膜缘干细胞移植术复发率最低[3]。但在临床上，手术时机一直没有明确的标准，通过观察不同大小胬肉的视力、散光手术前后变化以及术后复发率，探讨翼状胬肉的手术时机，为临床提供指导。

1.资料和方法

1.1 一般资料

2017年2月-2019年2月，在我院就诊并收住入院行手术治疗的原发性翼状胬肉病人90例（90眼），均为鼻侧。90例病人（90眼）中，男38例（38眼），女52例（52眼）；平均年龄（55.39±8.2）岁；按翼状胬肉侵入角膜的长度，分为Ⅰ组30例（30眼，＜2.5mm）、Ⅱ组30例（30眼，2.5～3.5mm）、Ⅲ组30例（30眼，＞3.5mm）。术前及术后3个月，均用综合验光仪测定术眼的视力和散光度，记录3种方法所得数据的平均值同时分别测量胬肉侵入角膜的长度。术后复发率的观察时间窗为3ms～1a，其中复发标准为：手术后角膜创面新生血管及翼状胬肉生成，结膜局部充血、肥厚。

1.2 手术方法

手术由同一医师在手术显微镜下完成，术式采用：翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。眼表麻醉剂0.4%盐酸奥布卡因滴眼液滴眼三次后，用眼用量规测量翼状胬肉头部顶端到角膜缘的长度，并记录数值。在胬肉颈部注射2%利多卡因0.1ml，先将距角膜缘约2mm的胬肉颈部的球结膜剪开，沿此间隙将体部的球结膜与其下的翼状胬肉组织分离至翼状胬肉根部即泪阜缘，并剪除。从胬肉颈部逆行钝性撕除头部，并用刀片轻轻剔除角巩膜缘处残留胬肉组织，使角膜创面平滑。从自体同侧眼或对侧眼颞下方取宽4mm、长5mm不带筋膜层的结膜瓣，结膜瓣至少达角膜缘内0.5～1mm（带角膜缘干细胞），上皮面向上，移植于巩膜暴露区，注意将移植片含有角膜缘干细胞的一端正对角巩膜缘，用10-0缝线带浅层巩膜，间断缝合8针，术毕，涂典必殊眼膏，遮盖患眼。术后8d拆线。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 手术前后屈光状态的比较

术后三组病人裸眼视力、散光与术前比较，均有提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组翼状胬肉患者手术前后裸眼视力及角膜散光比较（±s）

表1 三组翼状胬肉患者手术前后裸眼视力及角膜散光比较（±s）

组别 例数 裸眼视力角膜散光(°)术前 术后 t P 术前 术后 t PⅠ组 30 0.67±0.23 0.75±0.13 2.237 0.000 1.01±0.03 0.60±0.19 6.513 0.000Ⅱ组 30 0.51±0.12 0.69±0.12 4.354 0.000 1.76±0.29 0.83±0.24 11.423 0.000Ⅲ组 30 0.26±0.14 0.48±0.07 7.490 0.000 3.31±0.36 1.13±0.33 22.646 0.000

2.2 各组病人术后12个月复发率比较

Ⅰ组有2例复发，占6.67%；Ⅱ组有1例复发，占3.3%；Ⅲ组有9例复发，占30%；Ⅲ组病人术后复发率最高与Ⅰ组和Ⅱ组相比，差异均有统计学意义（χ2=5.568、8.255，P＜0.05）；Ⅰ组病人复发率高于Ⅱ组，但无统计学意义（P＞0.05）。其中Ⅲ组患者中有2只眼留有永久瓷白色角膜白斑，3只眼留有角膜云翳；其余两组患者中角膜上皮修复良好，均无角膜云翳和角膜白斑，见表2。

表2 三组翼状胬肉患者手术后复发率比较

3.讨论

在眼疾病中翼状胬肉患病率高达2%～5%，据统计我国翼状胬肉患病的总人数为2000万～5000万[4]。其侵入角膜引起散光及视力下降。手术是有效治疗手段，手术方式有多种[5]，临床上常见术式是：翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，其复发率在3%～5%之间，复发率不但和术式有直接关联，而且手术时机也很重要，按照以往的研究，胬肉大小在2.5mm～3.0mm时手术最佳[6]，但小胬肉（＜2.5mm）没有明显影响视力和散光，要不要手术，一直没有定论。本文通过对翼状胬肉大小与术后视力、散光改善程度及复发率的关系进行比较综合分析后认为：翼状胬肉侵入角膜长度小于3.5mm时是手术良机，其中侵入角膜小于2.5mm的小胬肉手术收益最大。分析原因如下。①翼状胬肉术后裸眼视力改善程度：翼状胬肉影响视力的原因主要是翼状胬肉直接遮盖视轴、散光和术后瘢痕。美国LinA等[7]认为,当胬肉侵入角膜达半径的45%以上,增加散光程度明显。本文三组病人术后裸眼视力、术后散光与术前相比均有改善，改善程度均有统计学意义。其中Ⅰ组术后裸眼视力、散光程度改善最佳，与其他两组相比，差异均有统计学意义，而且术后患者满意度最高。②复发率：本文Ⅲ组病人术后复发率为30%，明显高于Ⅰ组和Ⅱ组，Ⅰ组和Ⅱ组病人术后复发率低，两组比较无统计学意义。考虑巨大胬肉，侵入角膜深、面积大，血液供应丰富，手术时尤其是年轻医师容易切除不彻底，故术后易复发,而且巨大胬肉侵及角膜基质层，术后角膜瘢痕明显，角膜形态不易恢复，残余散光严重。我们在临床上还发现：胬肉的复发更多与手术时胬肉切除不彻底有关，切除不干净包括颈部和体部。

综上所述，翼状胬肉侵入角膜小于3.5mm时是手术良机，其中侵入角膜小于2.5mm时手术收益最大。