荔湾区“三环”联动家庭医生签约服务下高血压管理模式的探索

李靖雯

(广州市荔湾区白鹤洞街社区卫生服务中心 广东 广州 510310）

高血压为临床常见的一种终身性慢性疾病，是导致脑卒中等心脑血管疾病的危险因素，其转归可受到心理、社会、生活方式等多种因素的影响[1]。近年来生物-心理-社会医学模式逐渐发展进步，人们对医疗服务越来越重视，健康管理模式种类逐渐增多，科学的健康管理模式对改善患者生存质量有重要意义[2]。本文将“三环”联动家庭医生签约服务用于高血压患者管理中，旨在观察其应用效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月-2018年6月，随机抽取本社区在管满一年的高血压患者200例实施“三环”联动家庭医生签约服务。其中男性124例，女性76例，年龄42～74岁，平均（58.63±1.98）岁，病程1.5～11年，平均（6.13±0.85）年。所有患者均知情，并签署同意书。

1.2 方法

“三环”联动家庭医生签约服务管理模式的社区，其中“三环”包括全科医生、公卫医生、社区护士等。家庭医生与签订服务协议，向其提供“三环”联动服务管理，制定个体化服务措施，具体内容见下：

（1）根据辖区情况建立4个家庭医生服务团队，每个团队由全科医师、公卫医生、社区护士。对家庭医师进行集中培训，使其充分掌握需提供的服务项目、服务质量评价标准等。（2）家庭医生与患者面对面签约，通过预约就诊、专家会诊、追踪随访、咨询等方式了解患者健康信息，并制定合理的管理方案。（3）公卫医生及社区护士建立患者个人电子档案，备注相关签约信息，了解患者病情情况。全科医师根据患者情况制定或调整健康管理方案。患者可对自身管理方案、就诊情况等进行动态了解。（4）家庭医生每季度对签约患者进行1次面对面随访，掌握其血压、用药、饮食、运动、心理健康等状况，适当调整管理方案。公卫医师定期在开展健康教育讲座，举办自我管理活动，社区护士通过微信或电话传递活动信息给签约对象。（5）家庭医生对超出本机构诊疗服务能力的患者，为其预约分诊至专科或综合性医疗机构，并享有优先预约、就诊、检查、住院等便捷服务。经专科或综合性医疗机构下转的稳定期高血压患者，专科医生需定期到联合门诊了解下转患者的康复情况。通过联动协作，为签约高血压患者提供基本医疗卫生服务完整封闭的服务保障环，实现全程管理。

1.3 观察指标

制定调查表，患者管理前后健康状态、高血压防治知识、管理依从性测评，分数越高，提示越好，对患者管理前后医疗费用差异进行比较。比较患者管理前后门诊就诊率、满意率差异，发放满意问卷调查表。满意率=(非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 患者管理情况分析

本组患者管理后高血压防治知识评分、管理依从性评分、医疗费用与管理前相比，均有明显差异（P＜0.05），见表1。

表1 管理前后效果比较（±s）

表1 管理前后效果比较（±s）

时间 n 高血压防治知识（分） 管理依从性（分） 医疗费用（元）管理前 200 60.31±1.68 61.05±1.98 2653.12±32.51管理后 200 79.53±2.47 81.36±2.96 2438.59±28.45 t 90.993 80.655 70.229 P 0.000 0.000 0.000

2.2 患者健康状况分析

患者管理后血压、肝功能、肌酐与管理前相比，均有显著差异（P＜0.05），见表2。

表2 管理前后指标比较情况（±s）

表2 管理前后指标比较情况（±s）

时间 n 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） ALT AST 肌酐管理前 200 144.86±7.17 97.06±5.48 26.83±4.76 24.14±3.76 62.98±5.76管理后 200 116.39±5.26 76.58±3.25 21.37±4.22 19.35±3.11 53.95±4.38 t 56.864 51.621 12.14 13.88 17.65 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 患者管理前后门诊就诊率、满意率分析

管理前门诊就诊率、满意率分别为63.50%、77.00%，与管理后90.50%、97.50%相比，有显著差异（P＜0.05），见表3。

表3 管理前后门诊就诊率、满意率比较[n（%）]

3.讨论

高血压具有治疗周期长、难治愈的特点，目前尚未发现根治的方法，但通过采取一系列科学健康管理措施，可有效控制血压水平，预防病情进一步发展[3]。目前临床对高血压患者主要采取综合干预方式，从生活习惯、饮食结构、运动、用药等方面进行血压水平控制。多数高血压患者因缺乏对疾病知识的认知，依从性较差，难以养成规律用药、健康生活方式等，使得血压控制不佳、反复升高，严重损害靶器官，进而引发一系列心脑血管疾病，严重降低生活质量[4]。

近年来生物心理-社会医学模式逐渐发展，人们对医疗服务逐渐重视起来，家庭医生签约服务模式逐渐成为未来医疗体系发展的重要趋势，目前我国家庭医生签约服务模式正处于起步阶段，在基层医疗机构中逐渐得到推广及应用[5]。家庭医生签约服务模式可有效实现分级诊疗，缓解看病难的情况，通过成立医护团队对患者实施系统化管理，全科医师、公卫医师、社区护士及专科医师等“三环”联动，各司其职，分工协作，互补优势，向患者协同开展健康管理工作，可有效实现对高血压患者血压的控制，改善其生活质量[6]。家庭医生签约服务模式可提升患者对社区卫生服务的信赖，构建和谐的医患关系，通过对患者开展家庭医生签约服务模式的健康管理，可提升其对疾病的认知，使其改被动接受治疗转变为主动、积极与家庭医师合作[7]。本次结果显示，患者管理后健康状态评分、高血压防治知识评分、管理依从性评分、医疗费用与管理前相比，具有明显差异。提示实施家庭医生签约服务模式可有效增强患者自我管理意识，经公卫医师、社区护士等人员的健康宣教，可使患者对疾病知识更加了解、掌握良好的健康行为习惯，对促进健康、改善生活质量有重要作用[8]。同时，经过专科医生对控制不满意的患者会诊，提高患者的血压控制情况，患者管理后门诊就诊率、满意率明显提提升，提示家庭医生签约服务模式可使患者主动积极配合相关治疗，增强自我保护意识，提升其满意度。

综上所述，荔湾区实施“三环”联动家庭医生签约服务模式可改善高血压患者健康情况及提高防治知识知晓率、依从性，减少医疗费用，提高患者满意率，值得应用。