试管婴儿早孕期合并附件扭转1例

张小莎 罗德清 陈欣林

(1.武汉康健妇婴医院 妇产科、超声科，湖北 武汉 430050；2.湖北省妇幼保健院超声科，湖北 武汉 430070)

超声检查在生殖医学领域中的应用越来越重要，尤其是彩色多普勒技术可以准确地评估子宫及卵巢的血流情况，诊断卵巢扭转，及时腹腔镜手术。现将我们收治的一例卵巢扭转病例报道如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 孕妇 37岁，移植后55天，右下腹痛6h，急诊入院。患者G6P2，平素月经规则，6/30天，月经量正常，无痛经，体检妇科检查未见异常。因不孕症于武汉康健妇婴医院行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo trensfer，IVF-ET)治疗，2019年6月18日移植鲜胚一枚，术后黄体支持治疗。移植后第27天、33天2次超声检查结果均为：宫内妊娠，双侧卵巢增大4.5cm×2.7cm(左卵巢)、8.2cm×7.5cm(右卵巢)。8月12日凌晨4时突感右下腹疼痛，间断性、逐渐加重，立即来院就诊。超声所见：宫腔内一成形胎儿，CRL36mm，相当于10+1周；左侧卵巢大小为4.0cm×2.3cm，内可见血流信号显示；右侧卵巢大小为9.1cm×4.7cm，其内血流信号明显减少(图1)；右侧卵巢内侧可见5.7cm×6.0cm×3.3cm高回声，呈“麻花”征(图2)，高回声与卵巢关系密切，其内可见“螺旋状”血流信号，RI：0.67；陶氏腔积液(6.1cm×6.8cm×2.8cm)。超声提示：宫腔妊娠(胚胎存活)，右侧卵巢扭转可能。即行急诊腹腔镜探查：见右侧卵巢及输卵管呈紫黑色(图3)，卵巢大小约9cm×6cm，多房样改变，右侧输卵管水肿增粗，直径约1.2cm；右侧附件于根蒂部扭转720度；考虑右侧附件坏死(图4)，行右侧卵巢及右侧输卵管切除。肉眼观：右侧卵巢囊肿似黄体囊肿，局部坏死改变；输卵管水肿增粗坏死改变；术后病理：右侧卵巢黄体囊肿、右侧输卵管炎伴副中肾管囊肿。

1.2 随访 患者腹腔镜手术后，24h、72h复查超声，宫腔内胎儿一般情况尚好，孕妇双侧附件区未见异常。截止10月23日，胎儿相当于18周。

2 讨论

附件扭转在妇科急症中位列第5位，发生率约为2.7%[1]，附件包括卵巢、输卵管之一或者二者均发生扭转。扭转常发生于一侧病理增大的卵巢，多在5cm以上，常与卵巢囊肿或肿瘤有关；可单独发生，但更多的是卵巢和输卵管同时发生，60%发生在右侧(左侧有乙状结肠占据空间保护左侧卵巢)；卵巢旁“麻花”样肿块回声，为附件扭转的直接征象。多普勒超声特征：卵巢旁肿块回声内可见“螺旋状”血流信号，增大卵巢内血流信号明显减少，尤其是静脉血流信号减少或消失。如果扭转发生在药物诱发排卵后的卵巢，主要的超声特征是卵巢实质明显肿胀，这使得患侧卵巢回声和形态明显的有别于对侧卵巢[2]。据报道，在孕期的孕妇患孕期卵巢囊肿蒂扭转率明显高于正常妇女，约为3倍，主要原因为由于在孕期中，孕妇容易发生盆腔充血，骨盆的漏斗韧带发生变软及变长，并随着子宫的不断增大，容易引起卵巢囊肿的位置发生改变，甚至突入至腹腔内，逐渐增加了活动的空间，常见于孕6～16周[3]。

本例患者移植鲜胚10+1周，一直给予黄体支持，突感腹痛，右侧卵巢明显大于左侧卵巢，且内部回声模糊。触诊有包块、压痛和反跳痛，超声发现附件区高回声包块，除考虑附件扭转外，需与急性阑尾炎、异位妊娠、子宫内膜异位症及附件脓肿鉴别。本例患者包块内部未出现积液，可以排除子宫内膜异位和附件脓肿；患者只移植一枚胚胎，宫腔内可见一孕囊回声，可以排除异位妊娠；超声所见附件区包块为高回声，而急性阑尾炎时肿大的阑尾呈低回声或混合回声(阑尾化脓时)，声像图明显不同可资鉴别。总之，当IVF患者有明显腹痛，超声检查卵巢体积明显增大，卵巢回声增强、减低或模糊，以及血流信号明显减少，同时伴有卵巢旁“麻花”样高回声肿块，需高度警惕本病的可能。值得注意的是，超声多普勒超声不能在诊断附件扭转中起到决定性作用，使用多普勒技术探测到血流不能排除附件扭转[4]。腹腔镜手术是诊断和治疗附件扭转的手术方式，影像诊断怀疑扭转时应尽早腹腔镜手术进行诊断与治疗。

图1 右侧卵巢血流信号明显减少

图2 右侧卵巢蒂部“麻花”征(绿色箭头所示)

图3 扭转720度的右侧附件

图4 紫黑色的右侧输卵管及卵巢