加速康复外科在腹腔镜手术治疗卵巢良性疾病中的效果分析

王丹妮，刘岿然

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110004)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)于1997年由丹麦外科医师Kehlet首次提出，目前此理念已广泛应用于胃肠外科、肝胆胰外科、心胸外科、骨科、泌尿外科等，应用价值得到肯定[1]。ERAS应用于围手术期患者管理，可通过优化术前、术中、术后管理，从而减轻术后应激反应、减轻疼痛、早期恢复活动等，进而减少术后并发症，缩短术后住院时间，并可减少住院费用[2]。研究报道[3]，对于直肠恶性肿瘤患者，微创手术与ERAS方案相结合，可显著缩短住院时间。ERAS方案不增加胰腺导管癌患者术后并发症发生率及返院率，并能加快患者术后恢复并可使其尽快进行后续化疗，这可提高胰腺恶性肿瘤手术患者的总体生存率[4]。2016年国际ERAS协会[5-6]提出了ERAS在妇科及妇科肿瘤领域的应用指南，首次对ERAS在妇科的应用进行了规范化总结。Dickson等[7]回顾分析400例因良性疾病行经腹全子宫切除术患者的临床资料，其中实验组实施ERAS方案，包括术前宣教、脊髓麻醉、早期拔管、不限制饮食等，结果显示ERAS组术后住院1(1～7)d，较对照组[3(1～12)d]缩短(P<0.001)，而ERAS方案并不增加术中失血量、手术时间及术后并发症发生率。然而目前，国内对于ERAS在普通妇科领域的应用仍处于不断完善阶段，本研究从腹腔镜卵巢良性疾病手术入手，初步分析ERAS的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年7月至2017年12月因卵巢良性疾病就诊于我院妇科的患者，手术方式为腹腔镜卵巢囊肿剥除术或附件切除术(卵巢-输卵管切除术)。其中52例采用快速康复路径(ERAS组)，50例采用传统临床路径(对照组)，患者均自愿签署知情同意书。纳入标准：(1)18～50岁，未绝经女性；(2)营养状况良好；(3)术前无严重基础疾病及合并症；(4)术后病理证实为卵巢良性疾病；(5)非急诊手术；(6)临床资料完整。排除标准：(1)年龄>50 岁或<18岁，已绝经女性；(2)存在中重度营养不良；(3)合并严重肠梗阻、贫血、心脑系统基础性疾病等；(4)术中或术后病理证实为卵巢恶性疾病；(5)中转开腹及急诊手术；(6)临床资料收集不完整；(7)患者依从性差，不配合相关治疗方案。

1.2 围手术期管理方法 对照组：行常规围手术期管理，包括术前宣教、术前禁食水12 h，术前晚、术日晨常规机械灌肠，术后常规留置导尿管24～48 h，留置腹腔引流管，依患者意愿下床活动，排气后可进流食，术后常规护理及预防性应用抗生素等。ERAS组：在常规组基础上优化围手术期管理方法。(1)入院：进行宣教并发送宣传手册、多媒体信息，评估确定进入ERAS路径，告知患者及家属ERAS内容；介绍手术及麻醉过程，如何控制疼痛、缓解焦虑、何时出院等信息；嘱患者行肺功能锻炼；讲解如何进行有效咳嗽、排痰；介绍如何预防误吸及术后进食；减轻患者的精神压力。进行术前营养评估与个体化营养支持。(2)术前：指导患者至少术前一周开始自行进行肠道准备，术前晚不行常规灌肠。术前6 h禁食固体，术前3 h禁食液体，术前2～3 h口服10%葡萄糖溶液250 mL。术前30 min采用静脉镇痛药(氟比洛芬酯)，防止痛觉过敏及减轻术后疼痛；采用低分子量肝素预防静脉血栓；采用甲硝唑氯化钠溶液预防感染。除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药(镇静及抗胆碱药)；紧张型患者，予以短效抗焦虑药。(3)术中：留置尿管；佩戴抗血栓弹力袜；采用全身麻醉，应用短效制剂维持麻醉；行腹腔镜手术(单孔或多孔)；根据术中情况留置腹腔引流管；应用加热保温毯保持温度在37℃，围手术期维持中心体温>36℃。(4)术后：患者返回病房后，予以保暖、吸氧、监测生命体征；神志清醒后可垫枕头、翻身活动、摇高床头；清醒后无恶心、呕吐情况即可饮少量温开水，6 h口服流食或半流食，限制静脉用液体量；有呕吐风险的患者，预防性使用止吐药及改变体位(头高40～50°，脚高30°)；予以低分子量肝素预防静脉血栓形成；咀嚼口香糖及超短波物理治疗，促进排气；予以镇痛药物(氟比洛芬酯)，并同时选用静脉镇痛泵；由护士记录疼痛评分；行抗炎、营养支持治疗。无特殊情况，术后6 h拔除导尿管，根据引流量酌情拔除引流管。

1.3 出院标准及随访 患者无需静脉补液，可自由活动，拔除导尿管、引流管，疼痛控制良好，切口愈合佳，无感染迹象，患者有出院意愿，即达到出院标准。出院后进行电话随访及指导，术后7～10 d来院复查(查看切口情况及讨论病理检查结果，研究下一步诊疗方案等)，告知患者临床随访持续至术后30 d。

1.4 观察指标 包括患者年龄，手术方式，石蜡病理结果，疾病侧别，手术时间，术中出血量，术后留置引流管时间，术后首次下床活动时间，术后首次排气时间，术后住院时间，手术前后血红蛋白、白细胞、中性粒细胞百分比、D-二聚体，术后疼痛评分(手术当天及术后第1天、第2天)，术后并发症(发热、恶心呕吐、泌尿系感染、腹胀、肠梗阻、输血等)，术后返院情况。

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较 两组患者年龄、手术方式、石蜡病理类型及疾病侧别(单侧/双侧)差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组手术相关指标的比较 两组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，ERAS组留置引流管时间、术后首次下床活动时间、术后排气时间、术后住院时间短于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组术后化验指标的比较 ERAS组术后白细胞升高百分比及术后D-二聚体升高百分比低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组中性粒细胞升高百分比及血红蛋白下降百分比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 疼痛评分及并发症的比较 手术当天及术后第1天，ERAS组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第2天，两组疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后并发症发生率、返院率差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者术后化验指标的比较

表4 两组患者术后疼痛评分及并发症的比较

3 讨 论

卵巢肿瘤是常见的女性生殖系统疾病，好发于育龄期妇女的卵巢肿瘤多为良性，病理类型多为畸胎瘤、浆液性囊肿、子宫内膜异位囊肿、黏液性囊肿、单纯性囊肿等。卵巢良性疾病手术方式多为卵巢囊肿剥除术及患侧附件切除术(输卵管-卵巢切除术)。近年，腹腔镜手术逐渐成为卵巢良性疾病的首选术式，具有创伤小、出血少、术后康复快的特点[8]。

ERAS是指为使患者快速康复，围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理、生理的创伤应激反应，减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[9]。将ERAS用于腹腔镜手术中能否取得更好的恢复效果呢？研究报道[10]，ERAS组术后住院时间(21.9 h vs. 32.2 h，P<0.01)短于对照组，且不增加返院率。快速康复与微创手术相结合可缩短直肠肿瘤患者的术后住院时间[11]。成功实施ERAS需要多学科的相互配合，包括但不限于：外科医生、麻醉医生、营养师、护士、药剂师、疼痛管理团队、物理治疗师及手术室工作人员等[12]。此外，在ERAS实施的每个环节中都应包括患者的配合参与，这是ERAS成功的基础。

患者术后恢复情况的影响因素之一是肠道功能的恢复。传统术前准备需禁饮食12 h，常规机械灌肠，排气后可进流食，以避免麻醉后误吸及术后恶心呕吐、肠梗阻的发生。但欧洲麻醉指南推荐麻醉前禁食时间为6 h，禁饮时间为2 h，并已被证实是安全的[13]。而且术前机械灌肠不仅增加患者的痛苦还会导致机体脱水及肠麻痹的发生[14]。本研究中，ERAS组术前6 h禁食固体，术前3 h禁食液体，术前2～3 h口服10%葡萄糖溶液250 mL，术后清醒后即可饮少量温开水，结果显示，ERAS方案不但未增加患者术后恶心呕吐、腹胀及肠梗阻的发生，其术后首次排气时间明显提前，平均缩短9 h左右，进而可提前进食，减少静脉补液量。术前予以补充水分与能量，更可减少术前患者的口渴、饥饿及烦躁感，减少患者心理上的创伤应激。

另一个术后患者恢复日常活动的影响因素是尿管及引流管的留置时间。本研究中，ERAS组术后6 h拔除尿管后，由家属监护自行下床排尿，因此ERAS组患者术后下床活动时间较传统组明显提前，平均提前7 h，利于腹腔引流液的引出，可更早拔除腹腔引流管，缩短术后住院时间。化验指标显示，ERAS组患者术后白细胞升高百分比及D-二聚体升高百分比较低，而两组血红蛋白下降百分比差异无统计学意义，提示ERAS方案可减少术后感染及血栓形成的风险，但不增加围手术期血红蛋白的降低及术后出血的风险，提示ERAS方案可减轻患者的手术应激反应，预防性应用抗凝药物也是相对安全、有效的。而且ERAS方案并不增加患者术后并发症发生率及返院率，进而更加证实其安全性、有效性。

术后疼痛是限制患者术后早期活动的重要因素，也是影响患者舒适度、满意度的关键。指南推荐多模式镇痛与全程镇痛[5-6]。文献报道[15]，对于良性疾病行经腹全子宫切除术的患者，应用多方式的镇痛，可明显减轻患者腹痛，并且更快地恢复[15]。本研究中，ERAS组术前30 min及术后予以氟比洛芬酯镇痛，并可选用静脉镇痛泵，明显减轻患者手术当日及术后第1天的疼痛，提高了患者舒适度。

综上，本研究结果显示，对于因卵巢良性疾病行腹腔镜手术的患者，ERAS方案是安全、有效的，可明显减轻疼痛，缩短术后住院时间，加快康复，提高患者满意度、舒适度，同时提高医疗效率，这体现了微创手术结合ERAS方案的优越性。在今后的研究中，应详细探讨ERAS在卵巢不同疾病围手术期的应用效果，分析ERAS方案各个环节对患者康复的价值，加强ERAS方案在临床应用中的多学科协作，使康复更快、更安全，最终提高患者生活质量及满意度。