肾上腺手术难度评分与分级在基层医院腹腔镜手术中的应用体会

许远兵，王志华

(1.天门市中医医院，湖北 天门，431700；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院)

肾上腺是机体重要的内分泌腺体，其外科治疗要求最大限度的切除肿瘤兼顾保留内分泌功能，且避免发生术后内分泌相关并发症[1]。目前腹腔镜肾上腺肿瘤切除术因创伤小、术后康复快、并发症少等优点已成为肾上腺肿瘤手术的“金标准”[2]。以往普遍认为，腹腔镜下肾上腺手术仅适于肿瘤直径<6 cm的患者[3]，但近年通过腹腔镜手术成功切除巨大(直径≥6 cm)肾上腺肿瘤的报道并不少见[4-6]，因此，肿瘤大小不再是其绝对禁忌证[7-8]。完善的围手术期准备是肾上腺肿瘤手术成功的先决条件之一，可有效降低手术风险，提高手术成功率，是促进患者早日康复的重要因素[9]。本研究回顾分析2010年1月至2018年1月我院收治的171例行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的临床资料，分析围手术期执行科室总结的《后腹腔镜肾上腺手术难度评分与分级》对患者的影响，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月至2018年1月我院接受后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的171例患者，术前常规行内分泌、CT、MRI等检查，明确诊断，排除精神疾病、妊娠期、身体状况不能耐受手术及不配合手术治疗的患者，其中男74例，女97例；24～55岁，平均(40.6±6.6)岁；肿瘤直径1.2～9.3 cm，平均(4.7±1.8)cm；左侧90例，右侧71例，双侧10例。根据围手术期执行科室总结的《后腹腔镜肾上腺手术难度评分与分级》标准将纳入标准的患者分为A组(n=103)与不执行该标准的B组(n=68)，两组患者手术难度相同，年龄、性别、体质指数、肿瘤发病部位、肿瘤大小及术后病理类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。术前患者均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

P1、P2、P3分别表示A组中1、2、3级难度手术组与B组比较

1.2 治疗方法

1.2.1 围手术期准备 两组患者均做好常规术前准备，儿茶酚胺增多症患者，术前常规口服α受体阻滞剂行扩容降压处理；合并心律失常的患者，加用β受体阻滞剂，控制心率<90次/min；醛固酮增多症患者，控制血压平稳及螺内酯纠正低血钾；皮质醇增多症患者，尽量控制血压正常，血糖控制在10 mmol/L以下，术后注意补充肾上腺糖皮质激素，防止出现肾上腺危象；无功能腺瘤患者，术前准备同儿茶酚胺增多症患者，常规配备红细胞悬液4 U。此外，A组患者于术前进行手术难度的评分与分级。根据手术次数、肾上腺肿瘤与肾脏的关系、肿瘤直径、肿瘤类型、与血管的关系、腹膜后脂肪皂化程度进行详细的难度评分与分级，我们将对手术操作影响最小的因素设置为1分，中等为2分，最大为3分，每4分为一个手术等级，分别是相对容易(1级)、中等难度(2级)与较大难度(3级)，具体见表2。

表2 后腹腔镜肾上腺手术难度与分级

1.2.2 手术方法 均经腹膜后入路施术，患者取健侧卧位，身体与床面绝对垂直，腰部绷直，明确标记12肋，按照“9-9-12”的原则，标记好三个孔的位置，手指从12肋弓下开始剥离，完整推开腹膜，沿张旭教授研究的三个无血管层面[10](肾前无血管间隙见图1、肾后无血管间隙见图2、肾上极无血管间隙见图3)分离，多能暴露并切除肿瘤，因操作空间相对开放手术、经腹腔入路小，分离肾上腺肿瘤时避免损伤肿瘤表面的曲张血管，尤其巨大肾上腺肿瘤。离断肿瘤时，较大血管采用Hem-o-lok夹闭；细小分支用超声刀分两步离断。最后处理肾上腺上极，能保留正常肾上腺组织时尽量保留，即使单侧病变也应保留；必要时增加第4个孔，帮助压住肾上极协助显露或牵引肾上腺上极，同时注意毗邻器官，避免损伤。术中发生意外情况时，及时中转开放手术。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者手术一般情况，包括手术时间、术中失血量、中转开放率、术后住院时间及引流管留置时间。同时统计分析两组术后并发症情况，包括气胸、皮下气肿、腹胀、感染、大出血等[11]。比较围手术期执行《后腹腔镜肾上腺手术难度评分与分级》与未执行该标准的手术效果。

图1 肾上腺腹侧无血管间隙 图2 肾上腺背侧无血管间隙 图3 肾上极无血管间隙

2 结 果

2.1 两组一般情况的比较 两组均有因术中肿瘤周围粘连紧密难以分离及意外出血难以控制导致中转开放手术的患者，A组9例、B组16例。1、2级难度手术的手术时间、术中失血量、中转开放率、引流管留置时间、术后住院时间均少于B组(P<0.05);3级难度手术的失血量高于B组(P<0.05),两组手术时间、中转开放率、引流管留置时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2 两组术后并发症的比较 1级难度手术中，发生1例术后并发症；2级难度中，发生4例；3级难度中，发生4例；B组共发生9例；均经相应治疗后患者康复出院。其中1级难度手术的术后并发症发生率与B组相比差异有统计学意义(P<0.05)，2级、3级可能因难易程度、样本量的因素，与B组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨 论

肾上腺肿瘤临床常见，治疗以手术切除为主，主要包括开放手术，腔镜下经腹途径、经腹膜后途径与胸腹联合途径[12-14]。目前临床首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术[15]，相较国外多采用经腹腔入路而言，国内医师多采用经腹膜后入路[16-18]；其优点是对腹腔脏器干扰小，术后胃肠功能恢复快，缺点是操作空间有限，解剖标志不明确[19-20]。但张旭教授提出的后腹膜入路的三个无血管间隙层面使分离变得程序性，使腹膜后入路切除肾上腺肿瘤变得简单可行[10]。我院自开展腹腔镜技术以来，多为直径<6 cm的肾上腺肿瘤患者行腹膜后腹腔镜肿瘤切除术，而后腹膜入路操作空间有限，对于肿瘤情况复杂的手术会有难度。腹腔镜技术的娴熟及影像辅助技术的进步，为肾上腺病变的诊断提供了新方法、新思路[21]，而且围手术期对肾上腺肿瘤充分评估是很有必要的[22]，包括有无肾上腺肿瘤手术史、与肾脏的关系、肿瘤直径、与周围血管的关系及腹膜后脂肪皂化程度等，做到术前心中有数，对可能发生的情况做好预案，可提高手术成功率，避免术中发生意外从而中转开放手术。

表3 患者手术相关指标的比较

P1、P2、P3分别表示A组中1、2、3级难度手术与B组比较

表4 患者术后并发症的比较(n)

P1、P2、P3分别表示A组中1、2、3级难度手术与B组比较

肾上腺良性肿瘤病理结果多样，除纳入本研究中比较常见的4种，还包括肾上腺错构瘤[23]、肾上腺淋巴管瘤[24]、肾上腺节细胞神经瘤[25]、肾上腺神经纤维瘤[26]等。有学者报道，肾上腺良性肿瘤与其直径密切相关，其中嗜铬细胞瘤的影响最大[27]。本研究中，病理结果显示为嗜铬细胞瘤的患者，肿瘤体积越大，术中血压波动越大，术中出血的发生率越高。术前做好评估，对于体积巨大，高度怀疑嗜铬细胞瘤的患者，术中注意操作及动态观测血压波动情况，可更好地减少意外情况的发生，这与文献报道一致[28-29]。

肾上腺肿瘤解剖位置较深，血供丰富，尤其体积巨大或有手术治疗史、存在血管畸形的患者，腔镜手术难度往往较大[30]，因此术前应明确肾上腺的位置及毗邻血管，并注意与肾蒂的关系，术中发现肾上腺病灶后，才可以充分分离肾门区域，显露一侧肾蒂、肾上腺中央静脉，另一侧肾静脉、下腔静脉及两者夹角、肾上腺中央静脉，避免术中慌乱而误伤肾动静脉[31]。我们发现，肾上腺肿瘤的位置与肾脏的关系均与手术难易程度相关，位于肾上极时最容易，位于肾脏前上方时手术难度中等，肾门附近时难度系数最大。至于肿瘤直径方面，巨大肾上腺肿瘤紧贴周围组织器官，术中应仔细分离，寻找正确的手术层面，因此需要充分暴露视野，可通过“挡肝、翻脾、压肾”等操作充分显露肾上腺肿瘤[32]。

对于有腹腔手术史的患者，再次行腹腔镜手术是可靠的[33-34]，当然再次手术也会因手术瘢痕、组织粘连、腹膜后脂肪皂化等原因导致手术难度增加[35]，与周围组织存在粘连时，根据粘连程度进行相应处理，粘连较轻时，以钝性分离为主；较重时，可考虑包膜下完整剥除肾上腺肿瘤，如果分离过程中出现腹膜切开或撕裂，我们的经验是：裂口较小，可降低气腹压力，用Hem-o-lok夹闭；裂口较大、经上述处理失败时，可再导入牵引器推开腹膜；对于经验欠丰富、手法不熟练的术者，中转开放可缩短手术时间、减少感染的发生。

本研究发现，围手术期按《后腹腔镜肾上腺手术难度评分与分级》标准评估的患者，1、2级难度手术的手术时间、术中失血量、中转开放率、引流管留置及住院时间均少于未评估组，1级难度的手术考虑操作容易、难度较低，术中发生意外情况导致严重并发症的可能性较低，与B组相比可能存在偏倚，后续可进一步研究。3级难度手术患者样本量小，可能是造成失血量存在差异、其余观察指标差异无统计学意义的原因。

总之，术前应用《后腹腔镜肾上腺手术难度评分与分级》标准评估手术，对肿瘤情况相对不复杂的患者而言，可有效缩短手术时间，减少术中意外的发生，降低中转开放率，不增加术后相关并发症，提高了患者的满意度，是安全、可靠的围手术期方案。