单孔腹腔镜下阑尾残端荷包包埋与单纯结扎的临床疗效评价

黄传江，徐 宁，赵小军，程之逸，刘贵远，王元杰

(泰州市人民医院，江苏 泰州，225300)

阑尾炎是普通外科常见病、多发病，诊断明确后应施行阑尾切除术[1]。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)具有创伤小、康复快、并发症少等优点，逐步替代了传统阑尾切除术[2]，其中经脐单孔LA更具美容效果，近年逐渐被大家接受并得到广泛开展[3]。阑尾根部的处理是阑尾切除术及预防并发症的关键[4]，本研究回顾分析了单孔LA术中阑尾残端采用荷包包埋、单纯结扎两种方法的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年5月至2018年5月我院普通外科行单孔LA的42例患者的临床资料，其中19例采用可吸收缝线荷包缝合包埋阑尾残端(包埋组)；23例采用单纯丝线结扎阑尾残端(结扎组)，两组患者一般临床资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 两组均采用全身麻醉，脐部右侧缘做2 cm弧形切口，依次切开腹壁各层组织，置入自制单孔多功能套管装置，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg。找到阑尾并提起，分离周围粘连，用超声刀离断阑尾系膜至根部，距根部约0.2 cm处用1-0丝线结扎。包埋组：用4-0薇乔缝线行盲肠壁荷包缝合，距结扎线0.3 cm处切断阑尾，电凝烧灼残端黏膜，将阑尾残端压入荷包内，收紧缝线打结，完成荷包包埋。结扎组：距结扎线0.3 cm处切断阑尾，电凝烧灼残端黏膜。术中如发现阑尾化脓性改变、局部脓性渗出较多，用吸引器吸尽渗液，生理盐水局部冲洗吸尽后用干纱布擦尽，不留置腹腔引流管。阑尾经脐孔取出，逐层缝合脐部切口。术后注意查看脐部切口情况，如有积液、红肿，及时处理。

表1 两组患者临床资料的比较

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后住院时间、术后并发症等指标,采用视觉模拟评分法评估术后切口疼痛程度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

42例手术均获成功，手术时间包埋组长于结扎组；术后6 h，包埋组切口疼痛评分高于结扎组；12 h、24 h，两组差异无统计学意义。两组术中出血量、术后通气时间、术后住院时间差异无统计学意义；术后均未发生腹腔出血、腹腔感染、切口感染、残株炎、瘘等并发症。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

阑尾炎是普通外科常见病、多发病，阑尾切除术是治疗阑尾炎最有效也是最主要的方法。腹腔镜下阑尾切除术，具有创伤小、术后康复快、并发症少等优点,已逐渐成为阑尾炎治疗的新标准。阑尾根部处置不当可能导致腹腔残余感染、阑尾残端瘘等并发症，临床上并不少见，不仅增加了医疗费用，更增加了患者的痛苦[5]。腹腔镜下阑尾根部的处理方法较多，主要分为：单纯结扎与荷包包埋；也有国外学者应用切割闭合器将阑尾及其系膜一并离断，该方法操作简单，手术时间短，术后切口感染、肠粘连、瘘等并发症少，但价格高昂，临床应用较少[6]。目前单纯结扎的方法较多，如丝线结扎、Endoloop套扎、钛夹夹闭、Hem-o-lok夹闭等[4]。国外学者研究发现阑尾残端单纯结扎的临床效果等同甚至优于残端荷包包埋[7]。国内学者也认可腹腔镜下阑尾残端的单纯结扎处理[8]。但传统的观点还是倾向于在条件许可的情况下采用荷包缝合包埋阑尾残端。目前腹腔镜下缝合技术比较成熟，完成阑尾残端的荷包缝合是安全、可行的,且更为牢靠，可显著减少LA术后腹腔感染、阑尾残端瘘及肠粘连等并发症的发生，同时也能提高腹腔镜外科医生的技术水平[9]。

单孔LA术中荷包缝合包埋阑尾残端，符合传统阑尾切除术的要求，更能体现腹腔镜技术的优越性，但荷包包埋阑尾残端操作难度较大，手术时间长，本研究中包埋组手术时间长于结扎组。相较三孔法腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术多枚器械由同一通道进入腹腔，操作器械间呈平行状态，三角关系消失，进而产生“筷子效应”，丧失了常规腹腔镜操作空间及视野，增加了手术操作难度[10]。此外，荷包缝合技术要求较高，如荷包缝合距离根部较远、残腔较大，术后可能并发脓肿；如荷包缝合距离根部较近，可导致荷包较小包埋困难。这些都增加了单孔腹腔镜下荷包缝合难度与手术时间。因此，学习曲线相对较长，术者、扶镜手必须通过一定的配合训练，才能通过学习曲线达到手术默契。

本研究结果显示，包埋组手术时间长于结扎组，主要由于单孔腹腔镜下阑尾残端荷包包埋操作要求高，难度大。术后早期切口疼痛包埋组高于结扎组，可能由于包埋组手术时间长，切口撑开器应用时间长，增加了切口创伤及疼痛，但两组患者术后康复差异无统计学意义。包埋组并未增加术中出血量及术后住院时间，两组均顺利完成手术，均无中转开腹或三孔法LA，术后均未出现腹腔出血、腹腔残余感染、切口感染、残株炎、粪瘘等并发症。本研究也存在明显的局限性，病例选择为非坏疽性阑尾炎及穿孔性阑尾炎，且为回顾性研究,但仍具有一定的临床价值。

由于多种原因，我们未采用单孔腹腔镜技术治疗坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔。首先，我们认为通常情况下，坏疽性阑尾、阑尾穿孔的手术要求更高，阑尾周围炎症重、粘连，单孔腹腔镜可能增加误损伤，而三孔法操作更为熟练。其次，坏疽性阑尾炎术中阑尾容易破溃，阑尾腔内粪便、脓液容易进入腹腔，阑尾炎穿孔的患者通常会有粪便进入腹腔，手术需取回一个甚至多个粪便，同时要求局部彻底清洗。单孔腹腔镜下这些操作不容易完成，增加了手术难度及手术时间，一旦发生粪便遗漏在腹腔、腹腔冲洗不彻底，会增加腹腔残余感染的发生率。第三，我们担心经脐单孔腹腔镜切除坏疽、穿孔阑尾时会增加切口污染的几率，发生切口感染会相应延长住院时间、增加住院费用，同时也会增加患者痛苦。

综上，阑尾残端荷包包埋与单纯结扎均是单孔LA阑尾根部安全、有效的处理方式，单孔腹腔镜下阑尾残端荷包包埋技术难度大，操作不当可能造成肠壁损伤，甚至肠瘘等严重后果，而阑尾残端单纯丝线结扎法操作简单易行、手术时间短,且不增加术后并发症，利于临床推广。