家庭医师制服务在社区高血压患者管理中的应用效果分析

蔡敏霞

（杭州上城区南星街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310000）

高血压是临床上最常见的一种心血管慢性疾病，以动脉血压升高为主要特征，是引起冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病最重要的危险因素[1]。因此，高血压严重威胁着患者的身体健康和生活质量，已经成为重要公共卫生问题。高血压需要长期服用降压药物控制血压，规范化的管理对提高患者的血压控制水平具有重要的临床意义。近年来，根据国务院建立健全全科医师制度的指导意见，家庭医师服务模式在慢性病的防治中取得了较好的应用效果[2]。本研究以2016年10月至2017年3月142例高血压患者为研究对象，分析了家庭医师制服务在社区高血压患者理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 资料与方法：选取2016年10月至2017年3月在我社区建立疾病档案的高血压患者142例为研究对象，纳入标准：①符合《高血压防治指南》中制定的高血压诊断标准[3]；②高血压Ⅰ～Ⅱ级；③同意纳入本研究。排除标准：①继发性高血压（肾性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）；②合并原发性心肌病、心脏瓣膜病、糖尿病、严重贫血、恶性肿瘤及肝肾功能衰竭的患者；③严重视听障碍及伴有精神异常者。随机分为两组，每组71例，其中观察组包括男42例，女29例，年龄平均（64.4±9.3）岁，病程平均（16.9±6.5）年，受教育年限平均（5.8±2.2）年，体质量指数（BMI）平均（24.4±3.1）kg/m2；对照组包括男40例，女31例，年龄平均（63.8±8.4）岁，病程平均（16.2±6.7）年，受教育年限平均（5.4±2.3）年，BMI平均（24.2±2.4）kg/m2。两组患者在性别、年龄、病程及BMI等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法：两组患者均接受口服降压药物控制血压，对照组患者进行常规管理及宣教。观察组患者实行家庭医师制服务，首先成立由全科医师、社区护士组成的家庭医师服务团队，对社区高血压患者提供针对性的服务，主要内容：①建立健康档案：记录患者的姓名、年龄、性别、学历、联系方式、基础疾病等信息，为患者提供连续、有效的个体化综合降压方案，并规律监测血压；②健康宣教：每月组织集中授课进行集体宣教，患者间进行互相交流，并采用微信等形式推送健康知识，主要包括高血压危险因素、临床表现、血压控制目标、常用药物及不良反应；指导患者建立正确的生活方式如低盐低脂饮食、戒烟酒、适量运动，以及高血压的自我监测、不良情绪的疏导等；③随访管理：每周电话随访1次，每2周上门1次，对患者的血压变化、用药情况进行了解，同时解答患者的疑问，解决其存在的问题。干预时间为半年。

表1 两组患者干预后自我管理能力的比较（分，）

表1 两组患者干预后自我管理能力的比较（分，）

观察组 71 3.42±1.19 3.76±1.28 3.63±1.48 3.81±1.32对照组 71 2.28±0.89 2.37±0.92 2.84±0.84 2.61±0.74 t-6.465 5.293 5.014 4.970 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者干预前后血压变化情况的比较（mm Hg，

表2 两组患者干预前后血压变化情况的比较（mm Hg，

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

舒张压干预前 干预后 干预前 干预后观察组 71 148.9±14.2 137.1±6.2* 94.8±6.3 82.4±5.1*对照组 71 151.3±15.1 142.3±7.1* 93.7±7.1 87.3±6.3*t-0.923 3.562 0.614 3.462 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 收缩压

1.3 观察指标：干预后使用自制《高血压自我管理调查表》[4]评价患者自我管理能力，该表包括饮食管理、治疗管理、躯体活动管理和社会心理管理4个方面，每项根据管理能力的程度分为0～4分。其中0～4分分别表示从来没有、很少有、有时、经常及一直都是。同时记录两组患者干预前后的血压情况。

1.4 统计学方法：统计学软件使用SPSS19.0，采用均数±标准差（s）的形式表示计量资料，两样本均数的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预后自我管理能力的比较：干预后，观察组患者饮食管理、治疗管理、躯体活动管理、社会心理管理等得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前后血压控制情况的比较：干预前，两组患者收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者收缩压和舒张压均有明显下降，但是观察组下降更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

高血压病是一种以动脉血压升高为特征的常见慢性疾病，我国成人高血压患病率在2010年即已高达33.5%[5]，且其患病率逐年升高。高血压的发病机制尚未完全阐明，研究认为其发病与多种因素有关如饮食、吸烟酗酒、精神心理及遗传、神经内分泌因素等。高血压作为无法根治的慢性疾病，需要长期应用口服降压药物治疗。但是我国高血压患者的血压控制达标率并不理想[6]，患者用药依从性普遍不佳，主要与年龄、性格、文化程度、经济状况以及对高血压认知程度等因素的影响有关。代娟等[7]以武汉市社区高血压患者为研究对象，对其进行健康管理调查，发现患者饮食、血压监测、心态、运动等自我管理水平较差，因而高血压患者的自我管理能力对血压控制水平也具有重要的临床意义。

我国社区卫生服务工作近年来取得了巨大的发展，尤其是在高血压、糖尿病等各种慢性疾病的防治、管理中取得了显著的成效，其中家庭医师制服务模式也取得了较为广泛的应用[8]。该服务模式以家庭为单位并以社区为载体，社区医护人员主动对患者进行服务，通过了解患者的具体病情而制定个体化的用药方案；针对患者的不良生活习惯及生活方式，针对性的开展健康教育，进而改善患者的生活方式，提高患者的遵医行为，有利于高血压相关危险因素的控制；另一方面，家庭医师制服务模式可对患者提供连续的医疗服务及健康指导，随时解决患者治疗过程中存在的问题，监督患者遵医嘱用药[9]。本研究探讨了家庭医师制服务模式在社区高血压患者管理中的应用效果，并与传统管理模式的对照组患者进行对比，结果发现干预后观察组患者饮食管理、治疗管理、躯体活动管理、社会心理管理等得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者收缩压和舒张压均有明显下降，但是观察组下降更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在社区高血压患者管理中应用家庭医师制服务模式，对提高患者的自我管理能力及治疗效果有利。

综上所述，家庭医师制服务应用于社区高血压患者的管理，可以有效改善患者的自我管理能力，提高血压控制水平，因而值得进一步推广应用。