矫正器持续牵引矫正乳头内陷术后预防乳头坏死护理方法改进

孙 茜，李 燕，张 祎

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

矫正器持续牵引是目前临床常用的一种乳头内陷治疗方法，具有手术简单，对患者创伤小，术后无疤痕等优点，但持续牵引矫正器至少需要佩戴6个月才能达到矫正效果，由于矫正器为塑料材质，对乳头产生较大的摩擦力及剪切力，极易造成乳房破损[1]，甚至有研究报道显示[2]，术后乳头坏死发生率为1.67%～2.11%，如何降低术后乳头坏死发生率是临床护理工作重点，为此，本研究通过询证持续牵引矫正器术后护理方法，对临床资料进行分析总结，制定并实施持续牵引矫正术后护理方法，自2016年5月起，我院无乳头坏死发生，临床效果显著，现报道如下。

1 一般资料

2016年5月～2018年10月我院共对115例（211侧乳头）乳头内陷患者实施持续牵引矫正乳头内陷术，均为女性，年龄18～42岁，平均年龄（26.723.46）岁；未婚84例（73.04%），已婚31例（26.96%）；单侧乳头内陷患者19例（16.52%），单侧乳头内陷患者96例（83.48%）乳头内陷程度分级[3]：Ⅰ度33侧乳头（15.64%），Ⅱ度91侧乳头（43.13%），Ⅲ度87侧乳头（41.23%）。

2 研究方法

2.1 问题确立

矫正器持续牵引最少需要半年牵引才能达到治疗目的，长时间的牵引，使矫正器与乳头组织不断摩擦，容易导致乳头破损，进而诱发乳头感染甚至乳头坏死[4]。龙笑等[5]对2003年～2011年95侧实施矫正器持续牵引治疗患者术后并发症进行分析，结果显示，矫正器持续牵引矫正乳头内陷术后乳头坏死发生率高达2.11%；曹海茹等[6]对2013年～2014年实施矫正器持续牵引矫正治疗的60侧乳头内陷患者进行精细化护理，总结术后并发症结果显示，乳头坏死并发症发生率仍为1.67%。因此，寻求一种有效避免矫正器持续牵引治疗乳头内陷术后乳头坏死并发症的措施十分迫切，不仅关系治疗效果，而且对患者身心健康均具有重要意义。

2.2 临床观察

临床应用的矫正器为塑料材质，质地较硬且存在菱角，在术后临床换药过程中，经观察发现，术后乳头水肿明显，特别是术后1周内最为突出，矫正器边缘将水肿乳头组织挤压出较深痕迹，而且术后应用的自粘性敷料较厚，占用有了较多的矫正器空间，使乳头更加拥挤，乳头色泽明显灌注不足，而且自粘性敷料随着时间的推移，逐渐变硬，增加对水肿乳头的挤压和切割力，增加乳头组织缺血缺氧程度；因此，作者认为，术后乳头坏死与乳头组织水肿导致组织变脆弱，矫正器过度挤压，变硬敷料摩擦、挤压和剪切是导致乳头破损感染和乳头坏死的重要原因。解除矫正器对乳头的挤压，变硬敷料对乳头的摩擦和剪切力，保证乳头正常血供是预防矫正器持续牵引治疗乳头内陷术后乳头坏死的护理方法改进重点。

2.3 护理措施循证依据及目标的建立

在知网、万方等数据库检索乳头坏死关键词，查阅已报道研究文献，乳头坏死是局部血液循环障碍的严重表现，消除乳头局部血液循环障碍是预防乳头坏死的直接有效方法，乳头内陷程度与术中牵引力呈正相关，与术后乳头血液循环障碍发生率呈正相关[7]。另外，国外学者Seitz等[8]通过激光多普勒血流仪对正常乳头、乳晕、乳房皮肤微循环灌注量进行监测，发现正常乳头与乳房皮肤微循环灌注量差距非常大，乳头血供由毛细血管呈火山口样向心性向乳头分布，乳头并无大血管分布，由此可判断，矫正术后发生乳头坏死并非钢丝穿刺损伤某只血管所致，而是乳头微循环障碍所致。结合临床观察结果以及医护讨论，一致认为消除矫正器及变硬敷料对乳头的挤压剪切，恢复乳头正常血管是预防矫正器持续牵引术后乳头坏死的首要问题，也是护理措施改进目标和内容的关健环节。

2.4 改进护理方法

原术后换药方法为每天消毒换药，但不去除自粘性敷料，直到术后7d左右才拆除自粘性敷料，改用无菌纱布保护矫正器基底，改为2天换药一次。此方法虽然换药间隔短，有效保证乳头无菌状态，但随着时间延长，自粘性敷料变硬，反而加重对乳头的剪切和挤压，敷料变硬后顺延性变差，占据较多矫正器空间，使术后乳头更加拥挤（见图1）。因此，本研究将护理方法改进为，术后第一天第一次换药时变去除自粘性敷料，观察乳头基底、侧壁及顶部皮肤色泽，改用溃疡纱布代替自粘性敷料，利用溃疡油纱布的良好柔韧性将乳头与矫正器隔离（见图2），从而减轻矫正器对乳头的挤压力和摩擦力，触底避免自粘性敷料变硬后对乳头的挤压和剪切力。同时将术后换药间隔时间由原来的每天换药改进为隔3天更换一次，于术后第5天，去除溃疡油纱，改用无菌纱布保护并固定矫正器基底。对于存在乳头破损者，应尽早去除自粘性敷料，彻底消毒破损创面，局部应用云南白药粉，然后更换溃疡油砂进行保护创面，为了避免溃疡油挥发，改为隔天换药更换溃疡油砂，直至破损创面愈合。换药时应严格遵守无菌换药规程，避免污染乳头创面，换药动作应轻柔，若敷料与创面黏连，可用0.9%生理盐水或3%过氧化氢液浸泡，使其变软分离后在进行消毒换药，切不可强拉硬拽加重创面损伤面积和程度，增加患者痛苦。

3 结 果

经改进换药间隔时间及换药方法等护理措施，115例（211侧乳头）实施矫正器持续牵引术后患者，19例（28侧乳头）发生皮肤破损，发生率为13.27%，通过加强换药、减轻创面摩擦等护理措施，于7～15 d后所以乳头破损创面完全愈合，无乳头坏死发生，真正做到有效预防乳头坏死的目的。术后10个月随访，所有患者内陷乳头均得到有效矫正，乳头高挺，形态良好，患者对治疗效果及护理服务表示满意。

4 讨 论

目前治疗乳头内陷的方法较多，疗效不一，随着微创医疗技术的发展，人们更加追求小切口、小损伤、好疗效的治疗方法，另外，乳腺功能保护和外形美观也是乳头内陷治疗效果的重要评价内容。目前临床对乳头内陷的治疗理念和原则为[9]：①重塑乳头高挺外形；②保护乳头敏感度不受损伤；③微创理念，小切口，术后瘢痕小或无瘢痕；④乳腺导管不受损伤，保留乳房哺乳功能；⑤手术时间短，操作简单，术后并发症少，复发率低等。由此可见，本研究所采用的矫正器持续牵引矫正治疗乳头内陷，具有操作简单，对患者创伤小，术后无瘢痕，不破坏乳腺导管，充分保留了乳房哺乳功能和乳头敏感度，无疑为目前临床最为微创的治疗乳头内陷方法之一。但通过临床观察和循证研究，我们发现，矫正器持续牵引治疗乳头内陷虽然有众多优点，但术后乳头坏死等严重并发症时有发生，从2003年至2016年，该治疗术后乳头坏死发生率虽然在下降，但并未从根本上消除，另外，乳头破损为乳头感染埋下隐患，同时还有破坏乳头完整性和乳头外观美观的风险。因此，如何预防和消除矫正器持续牵引治疗乳头内陷术后乳头坏死是临床急需解决的问题。

本研究从预防术后乳头坏死为最终目标，在循证理论和具体临床观察研究的基础上，提出导致术后乳头坏死的主要原因为乳头微循环不良所致，而在临床换药观察中，我们仔细观察，发现术后7d内乳头水肿最为明显，而矫正器空间有限，同时随着时间的推移，术后应用的自粘性敷料逐渐变硬，对水肿乳头产生过度挤压和剪切，不仅增加乳头破损发生率，而且严重影响乳头微循环灌注。同时在循证其他学者相关研究的前提下，提出本研究改进思路：①术后尽早去除自粘性敷料，避免其变硬，在其变形变硬，对乳头产生挤压和剪切之前消除其隐患，为水肿乳头提供更大空间；②改进术后换药间隔时间，由原来的每天一换药改进为隔三天一换，从而降低频繁换药对乳头的刺激，利于消肿，由于水肿对乳头微循环产生一定影响，通过改进换药间隔，促进乳头消肿的同时也增加了乳头微循环灌注；③运用溃疡油砂代替自粘性敷料，借助溃疡油砂中的白芷、大黄、川芎等中药成份达到抗菌、消炎、促进创面愈合目的，从而保证延长换药间隔而不会造成创面感染，同时还能促进破损创面愈合，促进乳头祛除水肿。本研究结果显示，通过上述一系列护理方法的改进和实施，矫正器持续牵引矫正乳头内陷术后乳头坏死发生率为0，彻底消除了该并发症的发生，同时术后乳头破损发生率仅为13.27%，明显低于其他学者[10]研究的20.75%，且经过改进换药时间，均在7～15 d后痊愈，效果显著。

综上所述，通过改进矫正器持续牵引术后换药时机，尽早去除容易变形的自粘性敷料，改为具有抗菌消炎且柔软性更佳的溃疡油纱等护理措施，有效预防术后乳头坏死和乳头破损发生率，临床效果显著，值得临床推广应用。