针灸联合加味身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症疗效观察

马振林

(新郑市中医院，河南 新郑 451100)

腰椎间盘突出症是骨科临床常见病之一，由于腰椎间盘各部分发生退行性改变，在外力作用下，纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状[1]。以从事体力劳动的青壮年和中老年人多见，其治疗方法主要有手术治疗和保守药物治疗，但手术治疗后的并发症较多，且保守治疗易复发，使大多数患者仍不能取得较好临床疗效[2]。近年来，研究表明中医药治疗腰椎间盘突出症有确切的临床疗效，不仅能缓解腰腿疼和下肢麻木，恢复下肢肌力，而且在预防外科术后疼痛、术后椎间盘感染、术后硬膜外疤痕组织粘连等方面均有明显疗效[3,4]。本研究通过观察采用针灸联合中药的综合干预方式对腰椎间盘突出患者的中医证候及生活质量评分的影响，评估其对腰椎间盘突出症患者的临床疗效。

1 临床资料

1.1 诊断标准

腰椎间盘突出症诊断标准参照中华医学会编制的《临床诊疗指南·骨科分册》[5]和中华医学会放射学分会介入学组2014年制定的《腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识》[6]，中医辨证标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》中关于气滞血瘀证的诊断标准[7]：主证：①腰腿痛剧烈，痛有定处，日轻夜重，痛处拒按；②腰部板硬，俯仰旋转受限；③下肢放射痛。次证：①下肢麻木；②腰膝沉重。舌脉：舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合以上西医诊断及中医气滞血瘀证辨证标准；②年龄25～65岁；③所有患者具有完全自主行为能力，能配合临床治疗；④签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准 ①不符合上述诊断标准或伴有腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤；②严重肝、肾功能不全，严重高血压、心脏病、糖尿病、胃肠道疾病者；③严重贫血、甲亢等内分泌疾病者；④长期服用非甾体类药物及糖皮质激素者；⑤孕妇及哺乳期妇女，体质过敏者；⑥近两个月内参加其他临床试验者。

1.3 一般资料

选择2015年1月—2016年8月新郑市中医院骨科收治的腰椎间盘突出症患者86例，随机分为对照组和治疗组各43例。对照组男性35例，女性8例，年龄28～62岁，平均(43.5±18.1)岁，病程最长3年，最短2月，平均病程(18.6±9.7)月；治疗组男性37例，女性6例，年龄26～65岁，平均(44.7±17.9)岁，病程最长4年，最短3月，平均病程(20.1±10.6)月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均根据中国医师协会康复医师分会制定的《腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识》[8]进行治疗：包含卧床休息，使用营养神经药物，推拿、牵引治疗，运动治疗，理疗等方法。对照组加用塞来昔布胶囊(0.2 g/粒，国药准字J20140072，辉瑞制药有限公司)每次1粒，每天1次，口服。治疗组加用加味身痛逐瘀汤和针灸治疗，加味身痛逐瘀汤组方：秦艽 6 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，羌活6 g，没药6 g，当归9 g，灵脂6 g，香附10 g，牛膝10 g，地龙6 g，土鳖虫6 g，丹参15 g，黄芪30 g，杜仲12 g，续断15 g，甘草6 g。每次200 mL，2次/d；针灸穴位：阿是穴、肾俞、腰阳关、大肠俞、腰痛穴、夹脊穴、委中、太溪，1次/d。连续治疗14天。

2.2 观察指标及方法

分别在治疗前和治疗后评估两组患者的临床疗效、中医证候积分、疼痛程度评分(VAS)[9]、ODI生活质量评价[10]、JOA腰腿痛评分[11]。中医证候积分包含主证、次证，由轻到重计1～3分，舌脉不计分。VAS疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法测定背部和腿部疼痛强度，画长度为10 cm的标尺，均分为10小格，左端0表示无疼痛，右端10代表无法忍受的剧痛，要求患者根据自己的情况在标尺上选取相应的刻度代表自己的疼痛程度，所对应的刻度即为评分分数。ODI生活质量评价问卷表包含疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面问题，每个问题6个选项，依次计0、1、2、3、4、5分。JOA腰腿痛评分系统包含下腰痛、腿部的疼痛或麻木感、步态、直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、膀胱功能等项目，满分共计29分。

2.3 安全性评估

观察患者血、尿、便常规，肝肾功能，心电图。治疗前后各检测1次。

2.4 疗效判断

腰椎间盘突出症临床疗效判定标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[7]，治愈：腰腿疼消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作；好转：腰腿疼减轻，腰部活动功能改善；未愈：症状、体征无改善。

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较

对照组患者痊愈3例，显效14例，有效18例，无效8例，总有效率为81.40%。治疗组痊愈8例，显效21例，有效10例，无效4例，总有效率为90.69%。治疗组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较 [n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

与治疗前比较，两组患者治疗后中医证候积分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后与对照组比较，治疗组患者中医证候积分改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3.3 两组患者治疗前后VAS、ODI、JOA评分比较

与治疗前比较，两组患者治疗后VAS、ODI评分降低，JOA评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后与对照组比较，治疗组患者VAS、ODI、JOA评分改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后VAS、ODI、JOA评分比较 分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3.4 不良反应情况

所有患者在治疗前后均未出现不良反应。

4 讨论

腰椎间盘突出症属于中医“腰痛”“痹证”“腰腿痛”等范畴，国医大师李济仁教授认为腰椎间盘突出症属于五体痹之筋痹的范畴[12]。《素问·痹论》有言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”劳损外伤或外感风、湿、寒等邪气，或邪气乘肝肾亏虚而侵入，寒气结于肌骨筋脉不散，加之扭闪挫跌、劳伤过度，导致筋脉受损、经络阻滞，不通则痛，从而出现腰疼腰痛[13]。施杞教授[14]认为其发病机制以风寒湿热及劳伤气血为外因，肝脾肾不足、督脉亏虚为内因，内外因相合导致气血失和、痰瘀内蕴、肢体失用、脏腑失调、经脉不遂而发病，在治疗时以益气化瘀补肾法为主。杨建新主任医师[15]认为腰椎间盘突出症的病机是由肝、脾、肾亏虚所致，肝虚则筋失所养，筋失去其固有坚韧之性，韧带、纤维环松弛；肾精亏虚，腰椎骨失养，则易于发生退变；脾虚失运，则津液代谢障碍，聚而为痰，阻滞经脉，产生腰肢麻痛，故治疗以补益肝脾肾为基础，辅以行气导滞、祛瘀利痰的方法。罗才贵教授[16]认为,腰痛者肾虚为其根本，外邪引动致气血失和，经络失调为其病机，治疗时可采用针刺八髎穴、罗氏推拿手法、趾压踩腰法、骶管注射法等补益肝肾、通经活络、散寒止痛。

加味身痛逐瘀汤由秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙、土鳖虫、丹参、黄芪、杜仲、续断、甘草等组成，具有活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛等功效。方中桃仁与红花二药相配，既活血化瘀、通经止痛，又能破血养血；川芎既可活血以化瘀，又能行气、开郁、止痛，古人称之为“血中气药”，具有开通气血之功；乳香、没药入血分，活血化瘀止痛；丹参、五灵脂、土鳖虫、地龙活血化瘀、通行经络；牛膝、桑寄生、杜仲、续断补肝肾、强筋骨、祛风湿；甘草调和诸药。全方标本兼顾，共奏补肾强筋、活血气行、通络化瘀、通痹止痛之功。药理学研究表明，身痛逐瘀汤可调控髓核细胞内TGF-β1、Sox9、p-p38 和NF-κB 蛋白表达，抑制p38MAPK 信号通路激活，减少变性腰椎间盘内TNF-α、IL-1α、IL-6、MMP-3的分泌，抑制炎症因子的释放，延缓腰椎间盘变性的进程[17-19]。

针灸疗法是在中医理论指导下，运用针及灸的方法，对人体腧穴进行针刺、艾灸，是中医学综合治疗的一种重要辅助疗法，通过刺激经络的相关穴位，促进中枢系统调节机体系统平衡，从而达到治疗疾病的目的。针灸具有活血祛瘀、培补肾气、舒筋通络止痛的功效[20,21]。 “腰背委中求”，委中可疏通腰背部经脉之气血；大肠俞、腰阳关、阿是穴可疏通腰部经脉及经筋之气血，通络止痛；夹脊穴附近有脊神经后支分布，针刺可阻滞神经中痛觉纤维传导，并可刺激局部肌肉松解，改善肌肉应力，恢复脊柱小关节的正常位置，重建脊柱的平衡，从而缓解疼痛[22]。针灸不仅可改善患者病变部位血循环，缓解机体疼痛，同时还具有抑制神经根水肿和炎性反应的作用[23]。

通过临床观察，针灸联合加味身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症气滞血瘀证临床疗效确切，不仅明显改善临床中医证候积分、VAS疼痛程度评分、ODI 生活质量评分、JOA腰腿痛评分，而且无明显不良反应，值得临床进一步推广应用。