对急性创伤性中央脊髓综合征的探讨

彭 龙，赵红卫，张 盼，卢 斌，李国刚

急性创伤性中央脊髓综合征（acute traumatic central cord syndrome, ATCCS）是最常见的不完全性脊髓损伤类型，以上肢无力为主，伴有膀胱功能障碍及损伤平面以下不同程度的感觉障碍。该损伤是一种创伤性事件，会导致对正常感觉、运动或自主神经功能的干扰，并最终影响患者的身心和家庭。从生物学的角度来看，临床前证据表明原发性损伤后脊髓的持续压迫是一种可逆的继发性损伤形式，如果以较快的方式改善，可能会导致神经组织损伤减少并改善预后[1-3]。虽然该病最早在1954年由Schneider等[4,5]提出，但ATCCS至今仍无统一定义，但对其发病机制、分型、诊断、治疗时间及治疗方式存在很多争议，为此，笔者分析和总结ATCCS的发病机制、早期诊断、治疗方式和治疗时间，旨在为ATCCS的临床治疗提供参考。

1 发病机制

1.1 损伤原因 ATCCS的损伤原因包括机动车碰撞、跌倒和潜水等，其发生机制是颈椎管狭窄部分上颈椎急剧仰伸时造成脊髓前方骨赘和后方黄韧带形成的钳夹效应[6]。幼儿、青年人的椎管狭窄多为先天性，而老年人是由脊椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚或椎间盘退变膨出等原因导致，于遭受后伸损伤时最易发生。Schneider等[7]提出脊髓损伤的病因是在椎管狭窄的基础上发生颈后损伤，此时后方黄韧带缩短，向椎管内挤入，前方椎体阻挡椎管前后径变小，脊髓中央部分则受到前后挤压损伤，故椎管狭窄加后伸损伤是发生ATCCS最主要的类型。

1.2 解剖机制 ATCCS的脊髓损伤主要是因为脊髓血管损伤导致脊髓出血坏死，颈部外伤导致前方椎动脉、脊髓前动脉、沟动脉及分支发生短暂闭塞和痉挛，引起缺血及前方大部分灰质及皮质脊髓束内侧出血坏死，更多影响手和上肢运动功能[8]。Bucy等[9]研究表明，在灵长类动物的脊髓上，皮质脊髓束的外周破坏性病变仅导致运动缺陷，但这些初始神经功能损伤能够得到明显改善。关于人类皮质脊髓束解剖的研究数量有限，Quencer等[10]进行了最深入的研究，分析死后ATCCS患者的标本，检查了11名被临床确定为中央脊髓损伤，随后通过颈脊髓核磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）证实了脊髓水肿，其中通过对3名患者的脊髓进行组织病理学分析及去除硬脑膜后进行粗略检查，结果显示“正常”，未出现任何创伤性损伤迹象，只有损伤部位出现神经轴突坏死；然而，这3个标本的组织病理结果显示对侧脑白质束的损伤，特别是涉及与皮质脊髓束的解剖位置一致的深部区域，具体而言，在损伤后的6周时间内，横向白质柱明显丧失，轴突明显破裂，这些病理标本上轴突和髓鞘丢失的证据与脊髓损伤及患者随后死亡之间的时间间隔有关，基于尸检评估和观察及解剖学灵长类动物神经元研究，脊髓白质的选择性损伤导致上肢的功能丧失大于下肢，这就基本解释了其特征，主要损伤的是上肢而不是下肢，以及出现的膀胱功能障碍和感觉变化特点。

2 早期诊断

2.1 临床表现 ATCCS综合征的临床特征包括不完全性四肢瘫痪、不成比例的上下肢无力、上肢运动损伤比下肢严重程度更大、感觉丧失，以及不同程度的膀胱、直肠和性功能障碍等。无骨折损伤的ATCCS的临床表现括过度伸展性损伤和急性椎间盘突出症。此外，ATCCS患者可因前纵韧带受损发生颈椎前部疼痛和吞咽困难、颈部活动受限，尤以颈部仰伸损伤为甚[11,12]。

2.2 影像学表现 对ATCCS患者早期摄X线片可发现椎前阴影增宽、椎体前缘存在小型撕脱骨折块、椎间隙增宽、颈椎序列异常等，而无骨折脱位患者可无明显异常[13,14]。电子计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）可更清晰地观察椎前缘小骨折块、椎管内钙化及椎体骨赘等情况。MRI是诊断ATCCS的重要方法，不仅可显示椎间盘韧带复合体、椎体及椎管内情况，也可反映出患者伤前基础性疾病如椎管狭窄等。虽然一些争议仍围绕ATCCS的确切病理生理学，但最近与MRI结果相关的组织病理学证据表明，外侧皮质脊髓束是此种临床实体患者发生最严重损伤的地方。尽管已确定MRI可以帮助预测脊髓损伤后的神经学结果，但对于ATCCS患者中的创伤后脊髓损伤是如何表现的知识却很少，Miranda等[15]在对7名患者的治疗过程中获得了晚期MRI研究，结果显示患者T2加权高信号的长度减少，未出现新的病变。

MRI是另一种识别脊柱不稳定的重要方法，可以帮助显示椎前水肿、椎间盘和韧带损伤，在评估颈椎稳定性方面起着重要作用。虽然，颈椎MRI是ATCCS或慢性脊髓损伤（chronic spinal cord injury，CSCI）的重要辅助体检，但不能提供明确的诊断，最终有必要结合临床症状和影像学表现进行诊断。

2.3 颈椎创伤评分 目前，对ATCCS患者的颈椎创伤评分系统包括Timorhy评分[16]、美国脊柱创伤研究小组（the spine trauma study group，STSG）评分[17]、下颈椎损伤分类（subaxial cervical spine injury，SLIC）评分等[18]。Song等[19]最近提出修订版SLIC评分，其中包括3部分：（1）椎体形态；（2）软组织和脊髓损伤程度；（3）美国脊柱损伤学会（American spinal injury association，ASIA）损伤程度分级。具体评分方法见表1。目前，对修正版SLIC评分≤3分患者建议保守治疗；≥5分患者建议手术治疗；等于4分患者则视具体情况而定。该评分系统将椎体形态和软组织损伤程度分别进行得分计算，无重复内容，更加简洁，然而其临床推广还需要更多的可信性和可行性研究去证实[2]。

表1 修订版SLIC评分

3 治疗方式和治疗时间

3.1 治疗方式的选择 ATCCS的治疗策略旨在防止脊髓进一步损伤并保护脊髓免受继发性损伤，由于其椎管狭窄与无骨性损伤的患者神经功能恢复结果不一，手术与保守治疗策略仍存在争议，许多作者认为ATCCS患者在无明显脊柱不稳定的情况下，进行非手术治疗对维持和改善初始化神经功能有着积极的作用。这些最初的保守治疗包括脊柱外固定和使用小剂量类固醇药物改善微循环，这可能有助于一些患者恢复良好的神经状态。但是，在非手术治疗期间，一些患者在数周至数月后出现神经功能恶化，以至于愈后不具有良好的神经功能[21]。Jin等[22]回顾性研究了17例术后复发性神经功能恶化的ATCCS患者，结果显示大部分患者保持良好的神经功能不超过两周。通过回顾性分析这些病例的详细人口统计学和手术数据发现，保守治疗（也可能是最终治疗）在早期创伤性颈脊髓损伤中发挥了重要作用。17例ATCCS患者对初始保守治疗呈现更高的敏感反应，并恢复至接近正常的神经状态，但其后期有可能出现神经功能恶化；不久，Dvorak等[23]发现，初始损伤的年龄和严重程度被认为是影响神经功能恢复的两个重要因素。相对年轻和初始神经功能轻微受损的患者保守治疗可能效果敏感，颈椎不稳定是造成神经功能恶化的重要原因[24]。根据上述结果，笔者认为颈椎损伤后，ATCCS患者的复发性神经功能恶化可能与两个因素有关：（1）持续的颈椎不稳定导致椎间盘退变和椎间盘突出越来越多，导致脊柱压迫；（2）由颈椎不稳引起的继发性炎性反应和后纵韧带的骨化加剧了脊柱压迫的程度。尽管采用保守治疗可以改善神经功能，但仍然存在严重缺陷，Brodkey等[25]报道了手术后神经功能的快速改善，因此，特别是对于MRI或动态颈部侧位X线片上脊髓压迫或脊柱不稳定的患者，建议进行手术干预。

3.2 手术方式的选择 在神经系统持续不良的患者中，前路减压可能是有益的。Dai与Jia[26]做了一个小型的研究，发现7例ATCCS椎间盘突出症患者中有5例发现不稳定，于是对他们进行了前路融合术。结果显示在创伤性椎间盘突出引起的ATCCS患者中，前路减压和融合取得了良好效果；其中1位患者在前路减压且不完全恢复后需要通过后路手术进行再次手术，这突出了仔细选择手术入路的重要性。

3.3 手术时机的选择 关于ATCCS患者的手术时机仍存在争议。Marshall等[27]回顾了脊髓损伤手术后病情恶化的患者，发现在所有病例中，手术都发生在创伤后5 d。Benzel与Larson[28]在神经功能恢复达到稳定时对术后的功能恢复进行了评估，并且推断晚期可能发生更显著的改善。因此，延迟手术也可能是有益的。Duh等[29]提出脊髓早期手术减压后可能实现的神经恢复有助于肢体运动康复，稳定的脊柱固定可以防止进一步的脊髓损伤和随后的神经功能恶化。Guest等[30]比较了患者受伤早期（24 h内）和晚期（24 h后）手术的临床结果，在急性椎间盘突出症或骨折脱位继发中央脊髓综合征的患者中，手术时机的选择与术后功能改善明显相关。总的来说，笔者建议早期手术以避免全身并发症，并在快速减压和固定后实现最大的运动恢复。在患有严重神经功能缺损和由于发育性颈椎管中枢性脊髓损伤引起的持续性脊髓压迫的患者中，考虑早期手术减压是合理的；对于无颈椎骨折或不稳定的轻度患者，可以根据患者神经功能恢复的程度和时间特征来选择手术时机。

4 小 结

ATCCS是不完全脊髓损伤的最常见形式，最常发生在患有颈椎病的老年患者中，年轻患者初始神经功能缺损的ATCCS常常恢复良好；然而，在其发病机制中有显著的复杂性，上肢无力可能是损伤皮质脊髓束和前角运动神经元及负责疼痛和温度感觉的后角，笔者认为在早期很难判断其愈后。无论对患者采用何种治疗方式，最终目的都是最大限度地提高患者的生活质量。目前，许多ATCCS患者的治疗缺乏强有力的证据基础，探索治疗患者选择策略的真相，是每一个脊柱外科医师的责任。手术治疗在ATCCS患者中的应用越来越广泛。术式的选择上也不断朝着创伤小、恢复快、安全性能高、治疗费用低的方向发展。随着医疗技术的发展和手术经验的积累，ATCCS的治疗将愈发规范，预后也将会越来越好。