危重患者的航空救援医疗护理

田剑清

1870年普法战争，人们使用热气球成功转运患者；1910年飞行员马尔文格完成了转运伤员的飞行,开创了用飞机运送伤病员的先例[1]。伴随着密封舱飞机的应用，有效救援效率的重视度提高，航空救援得到了迅猛发展，在公共突发事件、意外伤害事件、急危重症患者转运、载人航天的医疗保障及救护中起着十分重要的作用。航空转运速度快且运行平稳，能够满足脑外伤、脊柱损伤、骨折伤员不宜接受长时间颠簸和震动的特殊需要[2]。据有关资料显示，全球每年要空运患者近30万名[3]。在我国，航空转运曾经为拯救大型自然灾害做出巨大贡献，为人民生命健康提供保障。武汉天河机场每年空运伤病患者近30名左右[4]，受大气压力变化、重力变化、缺氧、晕机症、震动、噪音及温度、湿度和加速度等因素的影响，其医疗护理与地面相比有较多特殊性。基于此，笔者对航空救援中患者健康保障进行论述。

1 救援前评估与病情分类

在实施航空救援前，通常对患者病情进行初步判断、评估、分类，从而针对性投入救援力量。转运前应细致询问患者情况，特别注意其24 h内有无潜水。目前，北大西洋公约组织根据患者对医疗护理的依赖程度进行分类，成为业内接受的科学分类方法[5]，见表1。

表1 北大西洋公约组织航空救援病情分类

2 科学选择转运方式和机型

尽管在治疗和设备方面都取得了进展，但基于伴随人员、设备及后勤等各方面考虑，要充分理解一旦患者离开最初的安全场所，就意味着将离开可获得公用设施（氧气、电力）和全面援助的地方。因此航空救援护理的主要原则仍然是绝不轻率进行患者航空转运，所有方面的转移护理工作重点都应以患者为中心。

一般来说，突发的灾害事故、交通不便区域突发急诊的应急救护主要采用对起降场地无太大要求的直升机（根据需要配备设施、药品和人员）；需要改善医疗资源状况的长距离转运宜使用固定翼飞机，其中单个垂危重症患者优先考虑救护专机或可提供空中监护治疗舱的商业航班，仅有行动障碍的病情平稳患者和人体器官的转运才考虑普通商务航班（需根据病情提前将客舱布局为治疗空间），批量伤员转运宜选用经过针对性救护改造的大型专机[6]；在大型灾害事故或特殊紧急情况下，可采取直升机+固定翼飞机的模式，从而将航空救护的优势发挥到极致[7]。

3 救援人员团队构成

直升机和小型固定翼救援飞机航空救援组为飞行员1人、副驾驶兼空中机务1人、医护各1人[8]；病情轻微搭乘商业航班转运为医护各1人；在使用大型运输机进行批量患者转运时，需根据患者数量和病情调配医护人员[9]。为便于就紧急情况下的应急处置进行沟通，承担飞行任务的机组成员也应该进行一定的医疗技能培训，甚至在飞机进入自动驾驶状态而患者病情急剧变化时能够给医护人员提供一定的助手服务。而承担转运任务的医护人员除应具备急诊和重症监护病房工作经验外，还应熟练掌握机载医疗设备设施的操作，以便根据患者的具体病情和可能出现的意外情况进行相应的医疗急救和护理知识[10]。

4 航空救援的医疗设备

应根据航空救援转运对象的具体病情，备齐必要的医疗设备，包括搬运和固定设备、诊断和监测设备、抢救设备、外伤装备、输液装备、通讯装备、传染病防护装备和一次性耗材等其他装备[11]。

在转运过程中需要重症监护转移支持设备来确保危重患者的安全。所选择的设备应适合飞行环境，转移期间事故发生的最常见原因是电池故障和在现代航空电磁环境中的生存能力不足[12,13]。因此应确保设备不干扰航空电子设备，不引发飞机安全问题。为避免潜在严重危险，需要对医疗设备进行严格测试、执行清除和认证制度。常用设备见表2。

5 航空救援医疗护理的内容与方法

5.1 医学监护 一方面要依托所具有的电子医疗设备对患者进行严密监护，包括细致观察心电监护仪、血压、呼吸、体温（因高空气压的原因，飞机上不能使用水银体温计，宜采用电子体温计，也可通过触摸头部或肢体末端体温来判断）等相关数据；另一方面要适时对患者的瞳孔、面色、神志、表情、呼吸、脉搏、动静脉充盈度等生命体征进行观察和触摸，并注意观测患者的各种反应，综合做出病情判断[14]。

表2 航空救援重症监护转移支持设备

5.2 紧急医疗处置 机上紧急医疗处置，主要指对心跳呼吸骤停的抢救。包括除颤仪、吸引器、呼吸机等仪器的操作和使用，气管插管、静脉穿刺、心外按压、大流量或加压供氧、快速扩容，以及紧急使用各种抢救药物等。需要注意的是，由于高空的相对湿度较地面低，有时甚至不足地面的10%，因此要特别注意吸入氧气的湿化。由于受气压影响，供氧时应尽量使用面罩给氧；应用呼吸机时宜根据血氧饱和度适度增大潮气量[15]。不同高度情况下气压、体积膨胀和需吸入的理想氧浓度及对应氧流量见表3。

表3 不同高度气压、体积膨胀和需吸入的理想氧浓度及对应氧流量

5.3 常规医疗护理 空中常规医疗护理，如给氧、肌肉注射、喂水、大小便都可以进行，其操作与地面一致。但空中进行静脉穿刺难度较大，推荐所有航空救援患者在登机前完成静脉留置针穿刺操作，所有危重患者宜预先完成中心静脉置管和监护设备贴片。空中测量血压优先使用电子监护仪。非密闭舱飞机飞行噪音过大时，可采取触摸肱动脉估计测量，其结果一般较听诊测得的血压低 7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[16]，若正常语音交流受到影响，可以使用空中对话器或书写交流。受气压影响，空中输液与地面有所不同：高空气压下降，玻璃瓶和硬塑料瓶内的气体相对膨胀，液体常回流到通气管。应将通气管加长，并使瓶外端超出液面；也可在飞机上升时夹住通气管，达到飞行高度5 min后放开；还可以关闭输液管暂停输液，或采用“双链球气囊加压输液器”进行输液，但最有效的方法是使用输液泵输液。输液即将完成时注意避免回血和气体栓塞的发生[17]。

危重患者在登机时，常需将某些治疗设备如呼吸辅助、各种引流、固定牵引、人工心肺等带上飞机，以保证治疗连续性。注意前期用药情况，认真核定总用药量、出入量等，做好各项记录[18]。及时补充、添加、更换液体、血液、药品，保持各管道的通畅性、牢固性、密闭性；尽量使用张力式引流袋，避免使用引流瓶；保持气管切开患者管口的湿化，防止堵塞，及时吸痰；对患者体位进行有效调节，严密观察病情[19]。

5.4 预防航空性疾病 在飞机起降时指导患者进行中耳通气动作，避免造成气压损伤[20]。对昏迷患者要注意定时点用眼药，避免角膜干燥。对于骨折患者，要注意保持良好体位和避免再损伤，过紧的固定要适当松解。对下颌固定患者要注意及时清除口腔分泌物和呕吐物，避免窒息。既往有晕机、晕车、晕船史者，起飞前应使用抗晕机药物。清醒患者空中出现晕机症状时，使其保持平静，头部固定不动、闭目或目光注视一点，可张口呼吸；要呕吐的患者使其头偏向一侧，给予清洁袋或盛接呕吐物的容器；已发生呕吐的患者要及时清理呕吐物，并清洁口腔。急危重症患者由于担心下一步治疗效果，易表现出焦虑、恐惧、紧张等，产生消极与不配合心理，护士应主动与患者交流，增加信任感[21]。对于肺大泡患者，要评估其发生气胸的可能性，做好胸腔引流的准备。对于气胸、胃肠胀气、颅内积气的患者，宜根据病情进行胸腔引流、胃肠通气、开颅减张或脑脊液减排等应对处置后再进行航空转运。

5.5 确定患者的机上体位 应依据伤病情况采取不同体位。若无特殊情况，患者多为头朝向机头方向。在机舱空间条件许可的情况下，把担架横位摆放。患有循环系统和呼吸系统疾病的患者，头最好朝向机尾方向，而脑水肿患者最好头朝机头方向。昏迷患者应取俯卧位或半俯卧位，防止误吸。腹部伤患者应尽量取半坐位，不仅便于肺的扩张与呼吸，还利于胸、腹腔液体的引流。头部伤者应使头抬高15°～30°，以利静脉回流和减轻脑水肿[14]。

5.6 填写医疗文书 转运前，要就转运过程中的风险和意外与患者及家人进行知情谈话，签署知情同意书。飞机起飞前，要仔细阅读有关医疗文书，充分了解患者的病情并做好各种记录的准备，不详之处应进行口头交接核实；飞机降落前，要完成飞行中医疗文书和交接单的填写，并按规定交接或收存[22]。

6 常见疾病的空中医疗护理

6.1 呼吸系统疾病 受缺氧和气压变化影响，空运呼吸系统疾病患者时必须做好机上供氧准备。对于哮喘、肺心病等处于急性发作期的危重患者，应待病情稳定后进行转运[23,24]。严重呼吸功能衰竭患者尽量采用密封舱飞机（与普通飞机不同，密闭舱飞机可以根据患者需要将舱内气压恒定在与地面一致的水平上）进行转运，必须严格保持患者呼吸道的通畅，及时吸痰，备好呼吸兴奋剂等急救药物；非密闭机舱飞机要尽可能降低飞行高度，注意保持闭式引流的通畅，防止引流管脱出[24]。严重呼吸功能不全或心脏功能不全患者，可予以气管插管、切开呼吸机辅助呼吸，适当应用镇静剂和神经阻滞剂以减轻人机对抗，急危重症患者可使用体外膜氧合[25,26]。有创性操作一般在地面提前完成。

6.2 心血管疾病 无论是缺血性心脏病还是严重瓣膜性心脏病患者，转运时都要采取一系列预防措施，如吸氧、心电监护、服用镇静药物等，还必须准备复苏药物和抢救设备，紧急情况时采取除颤、气管插管等抢救措施。急性心肌梗死患者应在机上延续溶栓治疗，把握救治时机。大面积心肌梗死并伴有严重心律失常、恶性高血压患者，昏迷患者，不稳定型心绞痛、频发心率失常、心肌纤维化患者，以及重度静脉曲张和血栓症患者，都要谨慎把握转运时机，最好待疾病得到有效控制后再进行转运[27]。需要进行中心静脉管理和中心静脉压监测的，应在地面提前进行中心静脉置管。

6.3 神经系统疾病 对于脑血管意外等神经系统疾病患者，应严密观察患者生命体征，持续给氧，保持呼吸通畅，加大脱水药物用量，尽量保持患者身体平稳性。已施减压术患者，应注意保持减压引流管的通畅性，避免发生内气体减压膨胀而造成颅内高压。已形成脑疝、深度昏迷、血压不稳定患者，以及呼吸、心律严重紊乱患者，都要谨慎把握转运时机，最好待疾病得到有效控制后再行转运[28]。

6.4 消化系统疾病 有胃肠胀气体征，或呕吐、便秘等症状，甚至肠、幽门等梗阻，或者食道闭锁、无肛门的患者，为应对高空气压降低所导致的胃肠胀气，应置放胃管、肠管，进行必要的胃肠减压[29]。胃肠气体容量膨胀会加重进食时误吸的风险，空中一般不进行喂食操作，以避免误吸所致的窒息等严重情况。

6.5 术后 患者最好在术前增加禁食时间，灌肠清洁。行中枢性麻醉外科手术后，尚未排气及必须进行胃肠减压的患者必须保持胃肠减压管的通畅，最好使用张力性减压器，并随时调节压力，减少气压影响，可以对此类患者予常规吸氧或增加氧气流量。颅脑、眼内、胸部、腹腔镜手术后患者，最好等手术区域内气体完全吸收后再行转运，或应用减压引流管来解决高空气压变化余气膨胀的问题。还要注意观察其他引流管及引流物的变化情况，保持引流管通畅。造瘘术术后患者要注意适时放气及更换敷料[30]。

6.6 贫血 严重贫血（血色素低于6 g/L）患者应使用密闭舱飞机转运，机上应常规给氧，若全身情况不良，应输血以提高红细胞浓度[31]。由于许多严重贫血患者常伴有凝血障碍或其他严重疾病，因此在转运前应全面评估其身体状况，再做出转运决策。可使用负压包裹担架搬运患者，减少搬运过程中因擦碰造成的出血，还可增加舒适性。

6.7 烧伤 应对患者伤情做出准确评价并保持病情稳定，科学补液，注意避免因补液过量而造成肺水肿和心力衰竭等情况的发生。严密观察病情变化，注意有无呼吸困难和紫绀，有无尿量、尿色的变化；预防呼吸道阻塞；适当进行镇静止痛，减轻休克，严重烧伤患者需要有专科医师护送[32]。

6.8 创伤 应了解患者受伤部位、伤情及全身情况，对病情做出准确判断，对飞行因素可能造成的影响做出评估。对空中有出血倾向、缺氧、可能诱发心肺功能不良及伤口疼痛的因素，及早采取防治措施，减轻痛苦，缓解病情[33]。

对于颅脑损伤患者，要重点观察其意识状态和生命体征，保持呼吸道通畅，维持脱水和氧疗。对于颌面损伤患者，要注意观察生命体征，采取半卧位，避免呼吸道阻塞，警惕下颌骨骨折固定不能张口的患者，在晕机时因不能排出呕吐物而造成的窒息。对于听力损伤患者，应采取佩带耳罩等有效措施，减少噪音刺激。对于胸部外伤患者，应观察呼吸循环系统，警惕气胸、血气胸的出现和加重，注意保持引流通畅，维持供氧，保持呼吸道通畅。对于外伤性气胸、血气胸并伴有明显呼吸功能障碍的患者，应进行闭式负压引流，在患者病情稳定后进行空运[34]。对于腹部伤患者，要注意其脉搏、血压、外周循环状况和引流物色、量、味的变化，可以采取留置胃管、肛管等措施对患者进行有效胃肠减压。对于四肢损伤患者，要注意检查其肢端血运情况，以及肢体固定情况[35]，采取石膏固定的患者，应将石膏切开为两瓣，包扎松紧要适宜。机上不宜采取滑轮配重法牵引固定。对于脊柱损伤患者，要根据损伤水平来评估病情，注意颈部和胸上部脊柱损伤患者的心血管和呼吸稳定性监测，同时考虑尿潴留、胃溃疡和出血的可能。在吸痰时，由于其交感神经调节功能的丧失，警惕突发心动过缓甚至心搏停止的发生[36]。

7 严格的安全管理

患者登机、离机时现场活动人员与车辆较多，在机舱与救护车之间搬移的实时监护仪器和治疗管线也易发生脱离等问题，造成事故，因此应进行严格的安全管理，需要注意以下几个问题[37]。

7.1 维持登离机现场秩序 几个关键性位置，如机头、机身两侧、机尾部应有专人维持秩序，未经许可无关人员不得靠近飞机；搬运患者上下飞机需要按指定路线出入。接近飞机时应从前端靠近，离开时也从前端离开。在斜坡处接近飞机时，应从低坡侧靠近，因为此侧主螺旋桨净空距离相对更大。禁止在直升机尾翼区域行走，特别是在直升机不关引擎状态下[38]。接送患者的车辆接近飞机时应沿机身左侧在离飞机7～10 m时沿回形路线缓慢行进，严禁汽车在机翼下、发动机附近和距离少于7～10 m的区域内行驶。

7.2 直升机不关引擎状态下注意事项 在不关引擎状态下，直升机旋翼产生的气流可将一些小物品吹落，一旦卷入旋翼，将对直升机及其附近人员产生生命威胁。因此必须将自身服装及佩戴的各种物品牢固固定，不能固定者取下，若松动物品被螺旋桨吹走，切勿追赶。进入机舱时不能垂直于机身长轴进入，而应从机头侧方呈锐角方向进入，呈弯腰保护头面部不受风力物品（如衣角）的伤害[38]。

7.3 患者出入机舱 患者出入机舱是航空救援的核心操作之一，也是最易出现问题的环节。可独立行走的患者，可在医护人员监护陪同下自行登机，从登机到落座，以及起立离机的全过程中应予以搀扶避免跌倒。由于机内过道较窄，普通轮椅无法正常通行，有行走障碍可乘坐轮椅的患者，应在登离机前提前换用机舱内专用轮椅，在空乘人员引导及医护人员监护下由地服人员推送登离机。担架位患者在登离机时，宜使用铲式担架和走轮可折叠的担架车配合进行搬运；使用商业航班、大型专机转运时，宜使用残疾障碍旅客升降平台车（可安全有效地将担架位患者从地面抬升到机舱门水平）；出入机舱门和通过机舱内转角处、楼梯时，应用绑带将患者固定在铲式担架上，可采取抬高头侧、放低脚侧及竖立移动（注意必要时需要有人在担架底部背负保护）的方式通过机舱内狭窄位置；可采用将固定好患者的铲式担架置于餐车上推行来解决在商业航班飞机机舱通道上的平移问题[39]。

7.4 专人负责治疗监测管路 登离机过程中，极容易发生治疗管路扭曲、脱落等相关问题，应有专人进行监控护理，先确认治疗管路无障碍的前提下，再进行相关操作。为避免管路问题给登离机造成困扰，除保留必须持续维系的治疗监测管路外，可临时撤下监测和治疗设施及管线[40,41]。

过去几年，危重患者的航空救援日益增多，且各种能力在实践中得到了迅猛发展。实施航空救援必须保证资源充足，能够得到强大的后勤保障，且要求相关医务人员完善各项专业技能[42-44]。未来，航空救援在危重患者转运救治中将发挥更为重要的作用。