某三甲医院静配中心出门差错分析与防范措施

邱杏桃 方水凉

2010年我国原卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》[1]，静脉用药的集中调配，为临床用药安全有效提供有力保障。随着医院的发展，某三甲医院静脉用药集中调配已覆盖全院，开展了全静脉营养液、普通药物、细胞毒性药物、抗感染药物的配置，每日输液配置量大约6 500袋。静配中心出门差错是指静配中心的差错未及时发现，问题输液或药品送至病区后发现的未使用于临床的差错。某三甲医院静配中心的工作流程：处方审核→排药操作→冲配操作或药品打包（静推）→空瓶核对分科→配送。静配中心工作细节繁多[2]，每一步骤都要保证输液的质量和安全，出门差错是经过了静配中心流程上的各个步骤，没被拦截，已到达临床，被护士发现的差错。出门差错不仅存在错误用药的风险，也降低了临床的信任，如何进一步减少差错的发生，确保用药安全至关重要[3]。

1 资料与方法

1.1 资料

收集汇总某三甲医院静配中心信息系统2018年1—6月出门差错相关数据。其数据的产生被临床发现差错输液由静配中心配送员工带回并录入信息系统中输液回退模块而产生。有些差错比较直观如溶剂错误；有些差错比较难发现如剂量不准确。剂量不准确者一般是通过对比输液颜色（药品有颜色）或是称重；儿科针筒配装者核对刻度，此差错的发现较难，数据可能相对不全。

1.2 方法

统计数据，分析出门差错的比例、类型和内容，找出差错原因。

2 结果

某三甲医院静配中心2018年1—6月配置的输液量为1 168 310袋，出门差错为286袋，出门差错率为0.024%。按照差错的类型分析，结果见表1。按照差错内容分析，结果见表2。

3 讨论

3.1 差错分析

某三甲医院每日的输液量多而杂[4]，在实际操作过程中常易出现各种差错[5]。对比表1差错的类型，可以看出细胞毒药物的占比最低。由于细胞毒药物是一类特殊的药物，相对于其他类药物的配置，操作人员理应更加仔细。由差错结果可判定操作人员操作不认真、核对环节不够仔细、配置人员注意力不集中是主要的通病。差错原因：（1）审方药师职责是对药物相互作用、药物配伍禁忌、药物用法用量等适宜性进行审核。某三甲医院由于信息系统的支持，对不合理处方自动拦截，审方差错为10例，占比3.50%。常见于新药品的使用，系统无法及时维护，审方药师因自身专业知识水平原因，对于药品的新信息有欠缺，造成审方错误。如注射用奥美拉唑钠，不同的厂家所用溶媒不同，阿斯利康（洛赛克）和广东众生生产的该药物可选择0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，而海南灵康生产的该药物说明书明确只能用0.9%氯化钠注射液，禁止用其他溶液溶解或稀释。（2）药品错误和溶剂错误：药品和溶剂少摆、多摆、漏摆、错摆（品种和规格）等。听似看似等相似药品，一品两规或同一规格不同厂家是造成此环节的主要原因。外观相似药品如氢溴酸山莨菪碱注射液与氢溴酸樟柳碱注射液，安剖和标签颜色一模一样，只是文字上的不同。听似药品如注射用米卡芬净钠与注射用醋酸卡泊芬净。一品两规如注射用美洛西林钠舒巴坦钠，规格有1.25 g和0.625 g。同一规格不同厂家如盐酸氨溴索注射液。溶剂常见摆错的有250 mL的氯化钠注射液与250 mL的5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖注射液500mL和葡萄糖氯化钠500 mL。（3）剂量不准确：非整袋的溶剂或是非整支的药品，导致配置人员疏忽，配错剂量。如10 mL蔗糖铁+200 mL 0.9%氯化钠注射液，根据蔗糖铁说明书的标注，当其给药方式为静脉滴注时，1 mL本品最多能稀释到20 mL 0.9%氯化钠注射液中，即10 mL的蔗糖铁最多能加到200 mL 0.9%氯化钠注射液中。0.9%氯化钠注射液一袋为250 mL，配置人员忘记抽取50 mL丢弃。（4）配送串科：核对分拣人员在空瓶核对分科室错投其他科，少数是员工送错科室。有些科室易混淆如普外一和普外二，骨科一和骨科二。（5）破损漏液：玻璃碎屑扎到、胶塞漏液、软袋折痕等。原因：①配置人员操作台面没有擦拭干净，有玻璃碎屑残留。②没有选择合适规格的针筒进行操作，穿刺次数过多，进针不当造成胶塞脱落漏液等。③输液袋多余的气体没有排出，压力过大，挤压渗漏等。④药品上架挤压或输液在配送过程中震动挤压等造成输液袋折痕处漏液。⑤厂家输液袋质量有问题等等。对比2016年的数据[6]，漏液率下降幅度超过了20%。原因：除了强化操作规程、加强培训之外，主要原因是大输液由软袋改为塑料瓶，漏液现象的明显减少。（6）其他：无贴标签、打包安剖断头、溶解不完全、变黄等问题，原因：核对分拣人员没有检查成品输液的澄明度、贴标是否正确、打包动作粗暴。

表1 出门差错的类型百分比

表2 出门差错的内容百分比

表3 流程上各环节的防范措施

3.2 防范措施

内错是由内部人员及时发现，拦截并纠正，可以做出重新配置等相应的补救措施，未产生不良后果[7]。出门差错是经过了连续的几个环节没被拦截直至临床，虽然被护士发现未使用，但是存在的用药安全的风险远远高于内错，因此如何减少出门差错的发生成为关键问题。

3.2.1 强化业务知识，规范配置操作，增强工作责任心 对新进人员进行岗前培训，熟悉操作规程、岗位职责。通过日常业务知识讲座和考核，督促大家加强业务学习，从根源上杜绝差错隐患[8]。配置中心常见的差错大部分是由于操作人员的疏忽大意或未严格按照操作规程调配药品而造成的。因此，加强操作人员的工作责任心及“慎独”精神很有必要[9]。人力资源是静脉中心的重要保障，可进一步提高输液质量，以免引发药物调配差错事件，若药师不能及时更新医学技术知识或者不具备扎实的专业知识，将引发医嘱不正确情况的发生[10]。

3.2.2 加强药品管理及流程上各个环节的质量控制 加强药品管理，重点在高危药品、贵重药品的管理，摆药区药品的摆放要做到合理布局，标识清淅。借助医院的信息建设，提高信息化水平，把药学信息融于医院网络管理系统[11]，静配中心管理系统在每张处方设置唯一的二维码，从审方→排药→冲配→空瓶核对分科→配送→输注等环节，通过软件扫描二维码做到可监控追溯。借助信息系统加强流程上各个环节的质量控制，尽量把出门差错拦截，把外错转成内错或是无错。各个环节的防范措施，详见表3。

3.3 优化、改进防范措施

对比某三甲医院静配中心2016年的数据[6]，出门差错率下降了约0.006%，虽然下降率很低，但是配置的输液量大，所以整体减少的差错也很多，特别是普通药物的差错明显减少。优化、改进防范措施：（1）业务知识的强化，加进了考核。（2）每年无菌操作、技能培训并考核。（3）信息水平的提高：①增加了药品辅助决策系统。②PDA排药步骤必扫药品二维码。③停嘱药品归位PDA扫描药品二维码。④药品上架PDA扫描药品二维码。⑤差错登记系统上线并挂钩绩效。

4 小结

静配中心的工作是多环节相互配合的工作，提升成品输液质量必须依靠团队共同努力才能实现。出门差错的分析有助于静配中心发现问题，某三甲医院静配中心对防范措施持续优化改进，成效已有明显提升，有效的防范措施能将出门差错率降至最低，并为临床提供安全、有效的静脉用药。我们的目标是零出门差错，防范差错于未然[12]，此举对静配中心的管理有重大意义。