护理改善专案在降低肠内营养患者腹泻发生率中的应用

莫雪秋 滕海英 黄琼兰 黄美记 黄丽燕 吴芷瑶

肠内营养(enteral nutrition，EN)是通过口服或管饲经胃肠道补充机体营养物质的支持治疗方法。肠内营养具有简便、安全、有效的优点，其营养素直接经肠道吸收利用，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整，可有效改善患者的全身营养状况[1]。但在为患者提供肠内营养时常导致肠内营养相关性>腹泻，表现为患者进行肠内营养期间，出现排便次数增多(>3次/d)、粪便量增加(>200 g·d-1)、粪质稀薄(含水量>85%)[2]。肠内营养患者并发腹泻，不仅增加患者肛周皮肤受损的风险，而且还可导致患者出现水、电解质紊乱，甚至威胁患者生命安全。护理专案是护理管理作业中就一定主题进行有系统的控制与分析，以达到特定目标的活动，护理专案改善是提高护理质量的科学手段，近年来在台湾得到广泛重视和应用[3]。我科开展以“降低肠内营养患者腹泻发生率”为主题的护理改善专案，并取得预期效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

开展专案改善活动前，选取2017年3-5月我科住院期间使用肠内营养患者共35例，男性19例，女性16例，年龄22～76岁，其中颅内感染者18例，脑梗塞者17例；开展专案改善活动后，选取2017年7-9月我科住院期间使用肠内营养患者共35例，男性22例，女性13例，年龄26～78岁，其中颅内感染者16例，脑梗塞者19例。2组性别、年龄、疾病情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 确立主题

神经内科肠内营养患者并发腹泻，可导致患者出现营养不良，肛周皮肤破溃，水、电解质紊乱，影响原发病的恢复，故将“降低肠内营养患者腹泻发生率”作为本次专案改善活动的主题。

1.2.2 成立专案小组

2017年3月成立专案小组，共8名成员，包括6名护理人员，1名临床医生，1名营养科医师，其中1名高年资护理人员担任专案小组组长。

1.2.3 现况分析

小组成员自制肠内营养患者腹泻原因查检表，对2017年3—5月我科住院期间使用肠内营养的患者进行现状调查。调查结果显示，35例使用肠内营养的住院患者，15例发生腹泻，腹泻发生率为42.86%。按照80/20原则，确定发生腹泻的主要原因为喂养方式不正确和药物影响。专案改善前肠内营养患者腹泻发生主要原因之柏拉图见图1。

1.2.4 要因分析及真因验证

对现况分析中查到的各种原因进行详细归类。小组成员将要因进行真因验证，并绘制鱼骨图(图2)，确定喂养量、温度、速度不合理和联合使用多种抗生素为真因。

图1 专案改善前肠内营养腹泻原因柏拉图

图2 肠内营养腹泻发生率高之要因分析鱼骨图

1.2.5 目标值设定

从现况分析阶段中得出现状值(改善前腹泻发生率)为42.86%，并从改善前柏拉图中得出改善重点为73.33%，通过小组成员能力评定，测出小组成员能力为35.00%，依据目标值计算公式：目标值=现状值-改善值=现状值-现状值×改善重点×小组成员能力=42.86%-42.86%×73.33%×35.00%=31.86%。

1.2.6 拟定对策并实施

(1)专案小组制定肠内营养支持流程图(图3)。指导全科护理人员依照该流程对患者进行肠内营养操作，小组成员不定时进行抽查。

(2)规范输注量与输注速度。严格遵循循序渐进原则，输注量从少到多，即第1日用1/4总需要量，第2日可增加至1/2总需要量，第3、4日增加至全量。输注速度从慢到快，危重症和老年患者推荐连续输注，首日输液速度为25～50 mL·h-1， 随后每12～24 h增加25 mL·h-1,最大速度为125～150 mL·h-1[4]。输注温度为37～38℃[5]。每4 h或4～8 h检查患者有无胃潴留[6]。

图3 肠内营养流程图

(3)合理用药，降低腹泻发生率。因使用抗生素易导致肠道菌群失调，从而增加腹泻的风险，甚至导致难控性腹泻[7]，因此临床中应根据药敏试验结果选择最合适的抗生素。危重症患者对钾制剂更容易出现不耐受现象[8]，因此在临床上要尽可能避免在空腹状态下对危重症患者使用口服钾制剂，以减少腹泻的发生[9]。当患者出现腹泻，及时送检粪便，并查明腹泻的原因，在病情允许的情况下，尽可能停用与腹泻有关的药物(如抗生素、抑酸剂、口服钾制剂)，并采用止泻药物。如无特殊感染，可适当的给予谷氨酰胺、益生菌制剂以减少腹泻发生。对于已发生腹泻的患者，注意预防因腹泻而导致的肛周皮肤受损。腹泻严重者，可合理使用造口袋收集粪便，并及时使用免洗皮肤清洁剂、3M液体敷料、造口粉等清洁和保护肛周皮肤[10]。

1.3 评价方法

比较实施专案改善前后腹泻发生率。腹泻发生率=(腹泻患者例数/使用肠内营养患者总例数)×100%。

2 结果

实施专案改善后，腹泻发生率为28.57%(10/35)低于目标值31.86%。

3 讨论

本次护理专案改善活动降低了我科肠内营养患者腹泻发生率，提高了护理质量。专案通过现况分析，明确了改善重点为喂养方式不妥和药物影响，通过要因分析和真因验证，确立主要原因为喂养量、温度、速度不合理和联合使用多种抗生素，在拟定对策和实施阶段，小组制定相应整改措施并加以具体实施。最终我科肠内营养患者腹泻发生率从活动前的42.86%降至活动后的28.57%，达到目标水平，效果显著。通过本次专案的实践，规范了肠内营养的使用，提升了护理人员的肠内营养管理水平，降低了患者的腹泻发生率，增加了住院患者的舒适度和满意度，有利于创造一个和谐的医疗环境。