如何有效防范寿险理赔逆选择风险

赵立彬　栗虎

摘 要：随着人们普遍生活水平的提高，越来越多的人意识到保险的重要性，同时也有一定的经济能力来购买保险，以防万一。但也有一些人为了转移风险，隐瞒相关信息来购买保险，让保险公司来承担损失，此为保险逆选择。具体的，保险里的逆选择是指，投保人或被投保人在已经出现风险的时候，再向保险公司投保，以获取赔偿。在本文中，我们分析并论证核保在防范逆选择方面的作用和效果。并针对性的提出应对逆选择风险方面的对策和措施，其中主要措施有，加大保险审核力度，分析逆选择风险保单特征，设置观察期等。

关键词：逆选择 保险审核 理赔 风险

保险正越来越被更多的人所接受，买保险的人逐渐增多，这是人们为了规避风险，以防万一的选择，它也是一种转移风险以保障自己的行为。在保险经营中，保险人和被保险人都有义务遵守最大诚信原则。但是，为了追取更多的利益或者转移风险，保险逆选择时常发生。例如，有的身体状况不好的人都会愿意支付医疗保险费用以备不时之需；从事危险性较大行业的人也会买外伤害保险。逆选择是投保人或被保险人的实际行动，这直接关系到保险行业的发展，更有甚者，有些人会隐瞒重要信息来购买保险，以求风险转移给保险公司，这是保险欺诈，属于违法行为。

一、逆选择的定义与风险

逆选择风险是指，保险人或被保险人在已知风险会出現的情况下购买相应保险，实现风险转移，获得赔偿。一般而言，保险公司会要求被保险人必须是健康人，并且在正常情况下不会出现投保项目中的约定情况。为了防止逆选择风险，保险公司会设置一个观察期，在这段时间内出现保险合约中约定赔偿的情况时将不予赔偿，并撤除保险。对于社保来说，因为面向人群太多，且没有规范的审核制度，所以逆选择无可避免。

对于逆选择风险，在健康保险这一类中，主要体现为带病投保。此时，保险公司一般都会有严格的审查制度，要求投保人提交身体健康的详细报告，并会派出业务员进行跟踪访问，以避免逆选择情况出现。理赔是风险审核的另一个重点，主要体现在理赔调查，会对保险合同中约定的情况进行认定，比如疾病是在投保前还是投保后发生的，是否是投保人故意造成的等，认定成功后，在进行赔偿程序。

二、核保与逆选择的关系

核保即是风险评估，是保险公司在接受投保人投保之前的一个规范的必要的审核过程，它将决定投保人投保的成功与否，以及拟定保险合约中的相关条款。由于逆选择是一种常见情况，所以，寿险公司需要进行必要的核保过程，以防逆选择情况发生。逆选择往往并不会被完全杜绝，在实际工作中可以通过拒绝承保部分逆选择，或增加附加条款，从而来保证寿险公司稳健经营。

三、防范、控制逆选择的措施及可行性分析

（一）提高人工核保件比例。人工核保可以很大程度的降低逆选择风险，通过提高人工核保比例，即投入更多的人力来进行核保，这样可以减少逆风险，同时也可以威慑有逆选择倾向的投保人。但这必然会导致人工成本的增加，在实际经营中，保险公司需要根据实际情况，统一调配人力和物力。更多时候，通过提高人工核保比例来防范逆选择，会入不敷出。因此，此措施可行性并不高。

（二）进行逆选择风险保单特征分析

根据研究，逆选择风险往往集中在小额、非人工核保件的时候，依据这一特点，可以对逆选择人群进行特征分析，总结其基本特征。然后对符合这些特征的投保人，可以实施人工核保，如此可使逆选择最少化，从而保障公司的正常运营。

一般而言，投保人的年龄、性别以及投保人的收入、被保险人收入、居住环境这几个为重要的特征分析指标。收入高，居住环境好的人一般不会冒险进行逆选择，相反的，收入低，经济状况不好的年轻人更有逆选择的倾向，对于这类投保人，可以进行人工核保过程。

（三）提高承保阶段风险选择的质量

在保险行业，到目前为止，并没有建立有效的奖惩措施，逆选择带来的诱惑太大，可以转移自己的财物风险给保险公司，而付出的代价却很小，就算被发现了，也只是被保险公司拒绝其投保而已，并没有其他的什么损失。如此，逆选择倾向的人会越来越多。根据本文分析的结果，绝大部分带有逆选择风险的保单没有进入人工核保的流程，从而导致这样的逆选择保单避免了审核，成功投保。所以加强工作人员的业务能力也是避免逆选择的关键，建议以一定时期内理赔案件为基础，分析各业务人员所做业务的逆选择风险状况，并将业务员的业务质量为成几个等级。依照业务质量等级的高低，实施相应的奖惩措施。

四、总结

保险越来越被更多的人所接受，买保险的人逐渐增多，逆选择的保单也随之增多。在本文中，分析并论证核保在防范逆选择方面的作用和效果，并针对性的提出应对逆选择风险方面的对策和措施，这些措施不但可以保障保险公司的正常运营，并且也可以维护保险行业的正常发展。

参考文献

[1] 李丹，陈黎明.我国农业保险发展中逆选择和道德风险研究[J].北方经贸，2018（08）：43-45

[2] 任骁宇.保险市场逆选择问题的讨论[J].时代金融（下旬），2013（09）：33-35.

[3] 范玲.责任保险逆选择问题研究[J].对外经贸，2012（06）：86-87.

作者简介：赵立彬（1989-），男，汉族，籍贯：河北廊坊，当前职务：理赔岗，学历：本科，单位：中国平安人寿廊坊中心支公司，研究方向：保险类。