创伤后肘关节僵硬诊治进展

王飞燕 孙子洋 范存义

创伤后肘关节僵硬是一种常见的肘关节创伤后并发症，发病率为3%～20%[1]。Morrey等[2]研究表明，肘关节屈伸和旋转活动达到100°即可基本满足日常生活需求，故将肘关节僵硬定义为屈曲<120°，伸展>30°，或前臂旋前、旋后<45°。创伤后肘关节僵硬具有高发生率、恢复困难及易复发等特点。

创伤后肘关节僵硬病因可以是多因素的，软组织挛缩、异位骨化、关节外和关节内骨折畸形愈合、骨不连和关节软骨缺失等都可能引起创伤后肘关节僵硬[3]。严重创伤后肘关节僵硬通常与初始高能量损伤有关[4]。

1 分型

目前主要有2种创伤后肘关节僵硬分型应用于临床及科研，一种是根据所涉及的特定结构来进行分类，另一种是根据其影响的解剖位置来进行分类。创伤后肘关节僵硬根据所涉及结构进行的分类由Kay描述：1型为软组织挛缩；2型为软组织挛缩伴异位骨化；3型为无移位的关节内骨折伴软组织挛缩；4型为有移位的关节内骨折伴软组织挛缩；5型为创伤后骨桥形成。Morrey[5]提出将创伤后肘关节僵硬分为关节内型、关节外型和混合型。创伤后肘关节僵硬关节内型涉及关节面，如关节内粘连、关节内骨折畸形愈合或关节软骨损伤等；创伤后肘关节僵硬关节外型则不涉及关节面，包括瘢痕和韧带挛缩、异位骨化、关节外畸形、烧伤后软组织挛缩等；创伤后肘关节僵硬混合型则是关节内外均有病变，临床上最为多见。

2 诊断

创伤后肘关节僵硬患者病史应包含原始损伤和初始治疗。此外，需要及时发现并处理相关并发症状如神经症状、感染等，还需考虑可能影响治疗方案的发病时间、症状特征和进展及受伤前功能水平，建议多了解患者期望，以避免因意外事件和结果不符合预期而引起失望。

体检包括肘关节主被动屈伸和前臂旋前、旋后，此外还需考虑是否存在疼痛。运动时疼痛可能表明关节不匹配或软骨缺损，运动极限位置疼痛可能表明冠突或鹰嘴与肱骨远端之间存在撞击[6]。在上肢神经功能评估时应特别注意尺神经功能，因为肘关节创伤常致使尺神经功能受损，并可能导致运动时疼痛。

目前常采用Mayo肘关节功能评分(MEPS)对肘关节功能进行评分。近期范存义团队提出了上海肘关节功能障碍评分(SHEDS)，从肘关节活动能力、肘关节相关症状和患者满意度3个方面对肘关节功能进行评分，并通过一项纳入73例肘关节僵硬手术治疗患者的前瞻性调查验证了其有效性[7]。

全面评估肘关节功能时，正侧位X线、CT(尤其是CT三维重建)检查有助于进一步判断肘关节异常结构、骨赘和异位骨化。此外，MRI检查有助于对韧带及关节囊异常情况进行初步判断。实验室检查(尤其是炎症标记物检测)有助于感染诊断。如果出现异常的实验室检查结果或有明显的炎症迹象，可考虑肘关节穿刺引流。而碱性磷酸酶检测一定程度上可反映异位骨化是否成熟以决定择期手术时间。

3 治疗

3.1 非手术治疗

对于损伤后6个月内出现肘部日常生活能力丧失的患者，可考虑采用非手术治疗，包括物理治疗、动态及静态支具治疗等。

物理治疗包括运动疗法、关节松动训练、针灸、推拿、蜡疗等。在静态牵引式康复治疗中，关节角度逐步增加，以对抗挛缩组织[8]；在动态训练中，对挛缩组织施加一致的力，随着挛缩组织的伸展，关节功能在运动中获得改善。静态牵引式和动态肘部康复训练都有助于增加肘关节活动范围,可根据医生和患者的偏好来确定方案[9]。张鑫等[10]分别采用关节松动术和持续静态牵伸训练联合关节松动术治疗肘关节僵硬患者，结果发现两种方法均可改善肘关节活动度，而联合治疗组改善更为明显。

肘关节支具也是治疗肘关节僵硬的良好选择。Veltman等[11]研究显示，动态及静态支具治疗肘关节僵硬均有较好疗效。

3.2 手术治疗

如果创伤后肘关节僵硬患者非手术治疗效果较差，可考虑手术治疗。在进行手术治疗前，必须以肘关节功能评分及影像学检查结果为依据，此外患者应具有进行长期康复治疗的意愿。近期有研究发现，肘关节僵硬患者初次创伤后6～10个月进行手术治疗，运动弧改善效果最佳[12]。

3.2.1 开放性松解术

临床上已有多种开放性松解肘关节的方法，其选择取决于肘关节挛缩类型、尺神经减压需要、原切口设计及异位骨化位置和程度。总体上开放性松解术并发症发生率较低[13]，最常见的并发症包括周围神经病变、术后感染、僵硬复发和异位骨化等。

外侧入路可以打开关节，松解前方和后方关节囊，并探查关节外侧部分。然而，此入路不能充分暴露肱尺关节内侧关节病变，且需要额外作一切口松解尺神经。术中使用弧形切口(即Kocher切口的近端一半)进入肱桡关节腔，切除侧面部分关节囊，切开前方关节囊，并去除关节内粘连和骨赘。将肱三头肌从肱骨远端剥离，然后切除部分增厚的后方关节囊并清理鹰嘴窝。如有必要，可以切除鹰嘴尖。外侧入路手术患者通常满意度较高且肘关节活动度改善明显。

内侧入路可用于处理肱尺关节内侧关节面，松解尺神经，去除异位骨化，松解内侧副韧带。该入路对关节外侧的暴露有限。术中沿着内上髁中线作一切口，保护前臂内侧皮神经，松解尺神经并将其前移，从内上髁剥离屈肌及旋前肌肌群以显露关节前方,可选择切除或切开前方关节囊。剥离肱三头肌，切除增厚的后方关节囊，松解内侧副韧带后束，并去除骨赘和异位骨化。临床上很少行单纯内侧入路手术，一般都是与外侧入路手术联合进行，同时彻底松解桡侧及尺侧副韧带[14-15]，效果令人满意。

前方入路手术松解作用有限，且此入路有破坏神经血管结构的危险，需仔细游离。一般选用S形切口，横跨肘前皮肤皱褶，游离保护神经血管结构，然后显露屈肌止点与肱二头肌肌腱之间的间隔，并从中切开肱肌，充分暴露后切除增厚的前方关节囊。该入路主要适用于肘关节单纯屈曲挛缩或前方异位骨化。

后方入路可用于广泛松解术。术中作一肘关节后正中切口，松解肱三头肌内侧缘，将肘肌从尺骨剥离，松解尺神经和内侧副韧带后束。

由于大多数创伤后肘关节僵硬治疗结合了不同方法，因此难以比较这些方法之间的疗效差异。然而，研究证明经各方法治疗后肘关节僵硬患者肘关节活动度均得到持久改善。

对于异位骨化患者，非手术治疗通常难以控制其发展[16]，唯有手术切除。当成熟的异位骨包住肘关节时，可能难以区分异位骨与正常骨的边界，亦难以找到关节间隙，特别是在肱尺关节后内侧部分。术中需十分小心地使用骨凿去除异位骨化，以避免损伤正常结构。去除异位骨化并松解关节囊后，肘关节可达到最大活动范围。此时测试肘关节稳定性，若出现不稳定，则需进行韧带修补或重建。若无韧带缺损，可使用锚钉或经骨缝线直接修复，对于慢性韧带损伤及缺损，可采取肌腱移植或筋膜转位法进行重建[17]。近期有研究提出利用肘管支持带联合锚钉重建肘关节内侧副韧带的方法[18]。为防止肘关节在松解后出现脱位或半脱位，应考虑铰接式外固定架固定。有学者报道，肘关节开放性松解联合新型改良的固定于桡骨远端及肱骨近端的铰链式外固定架安全有效[19]。目前对于桡骨头治疗尚存有争议。多项研究表明，桡骨头切除术及桡骨头置换术均对改善肘关节旋转有效[20]。有学者建议，可在松解完成后肘关节稳定的情况下，采取桡骨头切除术[21]。虽然大多数由异位骨化引起的完全肘关节僵硬患者在治疗后效果良好，但也有部分患者出现复发。

3.2.2 关节镜下松解术

关节镜下松解术优点是切口小、失血量少、术后疼痛较轻、易康复等[22]。由于神经血管结构和空间的限制，其操作有一定难度。关节镜下松解术通常仅考虑用于简单的肘关节挛缩：肘关节活动受限、运动弧度≥80°、无手术史或前次手术损伤小、无尺神经前置、无内固定或内固定到位且对关节活动影响较小、无或仅有少量异位骨化且关节结构基本正常[23]。Willinger等[24]对42例肘关节僵硬患者行关节镜下松解术，结果显示无论是创伤性还是退行性肘关节僵硬患者，关节镜下松解术均是改善其活动度的有效方法。

3.2.3 关节间置成形术

对于创伤后肘关节僵硬患者，如果不能恢复关节解剖结构且需要重建关节面，可行关节间置成形术[25-26]。关节间置成形术作为假体置换的替代方案，通常用于年轻患者。术中使用前方或后方切口来充分暴露，通过截骨术重塑肱骨远端和尺骨关节面，形成全新的关节结构，然后插入阔筋膜或其他合适的植入物固定至肱骨远端，并重建侧副韧带。Miyazaki等[27]研究发现，对拒绝行肘关节置换术的创伤后肘关节僵硬患者联合使用关节间置成形术与铰接式外固定架，效果满意。若关节间置成形术失败，可转而行全肘关节置换术。

3.2.4 全肘关节置换术

如果没有其他治疗选择，对于活动较少的老年患者，可以考虑进行全肘关节置换术[28]。具体的手术技术取决于所使用的植入物、原切口位置及术者偏好。术中必要时探查、松解或前置尺神经，松解软组织，为获得最佳生物力学条件，需对骨骼进行充分切除。全肘关节置换术最常见的并发症包括假体周围骨折、假体松动和机械老化、感染、肱三头肌破坏及神经麻痹[29]。

3.2.5 部分肘关节置换术

部分肘关节置换术很少用于创伤后肘关节僵硬，一般可考虑用于肱桡关节软骨缺失而肱尺关节情况较好的患者[30]。如果有桡骨头置换指征而肱骨小头关节面状况较差，可考虑行肱骨小头表面置换术。此外，在肱骨远端骨折不愈合或畸形愈合的情况下，可考虑肱骨远端置换术[31-32]。

3.3 术后管理

术后管理和康复计划旨在恢复肘关节活动及肌肉力量，并将患肢重新纳入日常生活活动中，且持续进行直至无法进一步改善，同时可进行药物治疗、放疗等对肘关节僵硬复发进行预防。

一般主张在术后48 h内开始康复锻炼。持续被动运动可以改善术后肘关节活动度，然而其在肘关节僵硬术后管理中的益处仍需进一步讨论[33]。在松解术后可以使用静态或动态支具来促进肘关节运动功能的恢复。

此外，可应用非甾体类抗炎药(NSAID)改善疼痛和预防异位骨化。冷冻疗法亦被报道对减轻疼痛有效[34]。

目前临床上主要应用NSAID、放疗[35]或两者结合预防异位骨化再发。刘兴华等[36]对78例肘关节僵硬伴异位骨化患者术前进行放疗，术后口服吲哚美辛，结果显示小剂量单次局部放疗配合口服吲哚美辛可有效预防异位骨化复发。此外，其他预防异位骨化的药物如骨形态形成蛋白(BMP)拮抗剂、BMP-1型受体抑制剂、视黄酸受体γ抑制剂等尚处于研发阶段[37]。

4 结语

虽然目前创伤后肘关节僵硬病因及诊治研究取得一些进展，但总体证据有限且时有相互矛盾。对创伤后肘关节僵硬病理基础深入理解，可能有助于制定新的预防策略。新提出的SHEDS实用性有待更多的研究评估。目前非手术和手术治疗方案对于创伤后肘关节僵硬患者安全有效，但有关治疗和康复计划的临床研究证据水平较低。未来尚需要进行更多的前瞻性治疗方案比较研究，为创伤后肘关节僵硬治疗提供更完善的思路。