建立长期护理保险制度需要厘清的几个问题

齐传钧

前言

近年来，随着人口老龄化的加快，老年人群体日益庞大，失能和半失能人口数量居高不下，如何为生活不能自理的人群提供高效且可负担的长期护理服务，越来越成为社会关注的焦点问题之一。因此，人力资源和社会保障部于2016年6月发布了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），就开展长期护理保险制度试点提出指导性意见，并把15个城市列为首批试点。截至目前，该制度已经试点了整整三年，而且除了上述15个城市之外，还有一些城市已经或即将开始长期护理保险制度试点，虽然时间较短，但很多问题已经出现，比如融资来源的可持续性问题和受益人资格认定问题等[1-2]。因此，长期护理保险作为满足全社会长期护理需求的一种筹资模式，能否得到较好发展，各级政府不仅要因地制宜完善现有政策，而且要对已经存在或可能存在的问题作出全盘考虑，并在制度设计和实施方案上体现出来。这些问题主要包括公平性、效率性、政府责任边界、护理人员以及其他相关问题。

1.制度模式选择不能忽略公平性问题

就已经实施长期护理保险制度的地区而言，融资模式几乎都离不开财政补贴。财政补贴作为一种财税优惠手段，是全民都应该享有的公共资源，所以首先要考虑该制度所带来的公平性问题，包括代内公平和代际公平。

1.1 保障范围不同决定了代内公平的差异性

根据《指导意见》，长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需的费用问题。而对于保障范围，只是原则性地指出试点地区可根据基金承受能力确定重点保障人群和具体保障内容，并随着经济发展逐步调整保障范围和保障水平。可以看出，就试点阶段而言，政策没有硬性给出具体的保障范围，只是在参保范围上强调，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险的参保人群，试点地区可根据自身实际情况，随着制度的探索完善，综合平衡资金筹集和保障需要等因素，合理确定参保范围并逐步扩大，这给了试点地区很大的自由裁量权。

从试点的结果来看，重庆、上饶、宁波、安庆、齐齐哈尔和承德六个试点城市只将城镇职工基本医疗保险的参保人员纳入了保障范围，而上海、青岛、广州、南通、苏州、石河子、长春、荆门和成都九个试点城市的保障范围不仅涵盖了城镇职工基本养老保险的参保人员，还包括了大量的城乡居民基本医疗保险的参保人员。显然，如果不考虑其他因素，仅从代内公平的角度讲，后者要优于前者。尤其是在筹资方式上，绝大多数试点地区还难以摆脱政府财政补贴，如果保障范围过于狭窄，财政补贴的合理性就会大打折扣，也无时无刻不在拷问着制度的公平性。当然，各地经济发展水平差距巨大，融资能力也不尽相同，较大的保障范围给一些地区带来较大的财务压力也是事实。可以看出，如何权衡公平性和地方财力有限之间的矛盾是个关键问题，一个可行的解决办法是尽可能扩大保障范围，同时，所有人群按照相同标准筹集护理保险费，并通过制定严格的资格条件来缩小保障对象，也就是说，通过提高受益标准来化解全覆盖和财政约束之间的矛盾。另外，在职者加入长期护理保险，一旦出现护理需要，也应同老年人一样，获得相应的护理待遇。从国际经验来看，如果在职者已经丧失经济收入能力，那么年老时各项保障也应该延续，但具体通过哪个制度进行对接，则取决于该国的福利体系。因此，从代内公平角度考虑，需要做到长期护理保险与其他福利制度的平滑对接。

1.2 人口老龄化不能忽视代际公平问题

长期护理保险的最大受益群体是老年人，这就涉及不同年龄组之间的成本收益比较，即代际公平问题。《指导意见》提出，试点阶段可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。从各地试点情况来看，基本是按照《指导意见》确定的筹资方式进行筹资，只是在细节方面略有差异。比如青岛、长春、广州、成都和宁波五个城市要求划转城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户、财政补贴等方式筹资，而单位和个人不再另行缴费；苏州、重庆、齐齐哈尔、上饶和石河子五个城市要求通过用人单位、个人、财政和福彩体彩公益金收入等渠道进行融资，同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人捐助；而南通、上海、荆门、安庆和承德五个城市规定通过从职工或居民医保统筹基金结余中划转、个人缴纳以及财政补贴的方式进行融资。

不管是哪种方式都离不开医保基金和财政补贴，这无疑会对当期的医保基金和财政预算造成一定的影响，如果考虑到未来人口老龄化发展的加快和医保基金的平衡问题，将会进一步导致几代人负担不公。而且，一些地区规定职工所在单位按照一定比例缴纳长期护理保险费用，这在为了应对错综复杂的经济形势阶段性降低企业社保缴费比例已成为一项重要举措的当下，又增加了企业负担，不利于“稳就业”。“稳就业”就是保障在职者的经济收入，而退休人员的待遇水平相对刚性，本质上讲，这涉及代际分配问题。另外，政府财政资源毕竟有限，如果过多地用在现在的老年人身上，则有可能影响政府对抚养子女家庭的补贴力度和一些托儿设施的公共投入（未来几年鼓励生育是大概率事件）。对于地方政府而言，应该有前瞻性考虑，把解决老年人长期护理成本问题和降低子女养育家庭负担协同考虑。

2.筹资模式选择不能忽略效率性问题

从制度运行的效率性来讲，至少应该包括内涵和外延两个方面：前者是指制度本身的运行效率，即在数量和质量上最大限度满足参保人员的合规护理服务需要和财务平衡的前提下，尽可能降低资金筹集规模并相对合理地构建起多方缴费机制；后者是指长期护理保险同其他社会保险一样，不仅仅是一项带有福利性质的社会政策，同时也可能成为促进或制约经济增长的一种生产要素，即具有一定经济效率。

2.1 筹资来源的合理性将决定制度的运行效率

长期护理保险基金筹资来源的合理性不仅是保证制度财务可持续的基本前提，也是维护政治可行性的必要条件。长期护理保险制度，必然要面对筹资问题，即解决长期护理保险基金从哪里来、由谁负担的问题。长期护理保险基金的筹资责任主体一般由政府、企业和个人三方构成。其中，政府作为筹资责任主体之一，必然要有其合理性，比如替弱势群体补贴相关费用，或者在全体成员中强调再分配功能，也可以作为制度发起人必须承担最终兜底责任。企业作为人力资本的使用者和受益者，有义务负担一定的缴费责任，但是作为费基的直接来源，也要保证这种负担的合理性。个人作为这一制度的直接受益者，自然要承担相应的缴费义务。当然，考虑到当前我国企业缴费比例过高，个人参考缴费动机不足，单纯依靠单位及个人缴费筹资的可行性不大。因此，大多数试点地区是由单位、个人和财政三方进行筹资，只是在分担比例上有所差异。

从三方缴费机制上来看，试点地区采取了三种形式，一是定额筹资，如南通、广州、齐齐哈尔、安庆、上饶和重庆；二是比例筹资，如青岛、苏州、荆门和承德；三是混合筹资，如长春、上海、石河子和成都。这三种筹资方式各有利弊，但从效率上来讲，比例筹资和混合筹资更具有长远优势。对于定额筹资而言，如果能尽快确定未来的增长规则，而不是人为调节，那么本质上与比例筹资和混合筹资并无区别。值得一提的是，成都市将人员分为40岁以下未退休人员、40岁以上未退休人员和退休人员，并规定依次递增的缴费率，这更具合理性，不仅与失能发生率联系起来，而且能有效降低不同年龄段人数波动所带来的不利影响，长期来看更有效率。

从个人实际承担缴费义务的角度来看，试点地区除了极个别地区（或者针对一些）要求个人直接缴费外，大部分地区基本采取了三种变相的个人缴费方式，一是从医保个人账户划转，如承德、齐齐哈尔、长春、青岛和成都等；二是虽然规定了个人缴纳比例，但暂缓缴纳，如上海和宁波；三是个人缴费部分直接由财政补贴，如苏州。短期来看，个人缴费有利于制度的顺利推行，但考虑到福利是刚性的，待遇一旦确定就很难降下来，长期护理费用不断增长是必然的。因此，个人缴费将越来越难以体现出个人所应承担的义务，不仅不利于遏制不断上升的资金筹集规模，而且三方缴费机制的平衡将很快打破，从长远来看缺乏效率。

因此，在长期护理保险试点期间，应该把上述这些问题一步到位处理好。具体来说，一是采取比例筹资模式，确定三方责任分担机制；二是针对不同年龄人群规定不同的缴费率，体现失能发生率和代际责任；三是个人缴费显性化，让个人直接缴费，而不是由财政补贴（困难群体除外）或由医保基金个人账户转入。

2.2 筹资来源的差异性将影响制度的经济效率

长期护理保险制度运行与传统五大险种之间既有相似的地方也有明显差异。例如，养老和失业保险的领取方式是直接现金给付，而医疗、工伤和生育保险的领取方式是费用报销，基本上只要待遇支付标准合理，就可以维护制度的正常运转。需要处理好筹资端与支付端的关系，以确保基金收支平衡。而长期护理保险的支付端既有服务给付，也有现金给付，而服务给付的意义明显大于现金给付，其管理难度也是前者大于后者，这就需要养老服务产业的支撑。随着人口老龄化的发展，养老服务产业在整个经济体系中的重要性将不断上升。因此，筹资来源也会给相关养老服务产业带来直接或间接的影响，要考虑不同筹资来源对于推动养老服务产业发展的作用。具体来说，政府主导的长期护理保险到底是补贴消费者还是服务提供者，这需要有明确思路和具体措施。从理论上来说，同样的给付，直接补贴消费者可以使消费者获得最大效用，但考虑到中国的养老服务产业还处于起步阶段，补贴服务提供者可能更有利于这个行业的发展。

长期护理保险的受益人绝大多数是老年人或者说是退休者，而参保人退休之前已经开始缴费，整个制度基本上是跨期运行的，这一点与基本养老保险非常类似。长期以来，城镇职工基本养老保险制度是“碎片化”运行的，基本养老保险基金分散在全国大大小小上千个统筹单位，养老保险关系的转移接续成本较高，在一定程度上限制了劳动力在全国的自由流动，不利于全国劳动力大市场的形成。从资源配置的角度上来说，这是缺乏效率的。相比之下，长期护理保险不仅涉及跨期运行，而且在制度设计上是“千城千面”，更为严重的是，有些城市仅在从某个区域实行该制度，进一步加剧了这种“碎片化”。这不仅给参保人未来享受待遇带来了麻烦，而且可能诱导部分人群不愿意参保或中途退保，从而不利于制度覆盖面的扩大。

因此，设计长期护理保险方案时，首先要把促进养老服务发展放在显著位置，从某种意义上来说，培育和壮大养老服务产业的意义要远远大于长期护理保险制度本身，否则后者就会成为无源之水、无本之木，自然没有发展后劲。其次，为了避免对城市劳动力流动造成阻碍，应一步到位实现城乡全区域覆盖。当然，对于全国劳动力市场而言，主要取决于中央层面何时及如何统一制度。

3.如何界定政府责任边界问题

就长期护理保险而言，政府的责任边界主要体现在两方面，一是在三方缴费机制中，政府财政补贴的对象是谁；二是政府在管理上应该承担哪些责任，是否边界清晰，责任可控。

3.1 财政补贴应该限制在政府责任之内

在长期护理保险全国试点之前，几乎所有地方政府都对农村的“五保户”和城市的“三无”人员提供制度化的救助措施，其中包括长期护理服务，筹资来源于政府的财政预算。毫无疑问，政府只为收入过低、无力负担的群体购买最基本的长期护理服务，避免这些人因为失能陷入贫困，这是典型的社会救助模式，政府责任边界非常清楚，也能得到全社会绝大多数人的认同。那么，试点长期护理保险就涉及政府责任重新定位的问题，前提是厘清试点的长期护理保险属于何种模式，是国家（政府）保障模式，还是社会保险模式，而非社会救助模式。每一种模式对应不同的政府责任边界，如果是国家（政府）保障模式，政府责任就会无限放大；如果是社会保险模式，政府的财政补贴就应该在满足公平性的前提下进行，合理确定财政补贴边界，避免政府责任不合理放大。这是政府设计长期护理保险制度时要着重考虑的核心问题之一。

3.2 限制制度运行管理的政府责任边界

长期护理保险因为涉及失能标准的认定，技术比较复杂，利益牵扯广泛，同时中国的社保经办机构普遍存在“小马拉大车”的超负荷运转现象，委托第三方经办机构开展社会保险业务已经成为共识。长期护理保险同样应充分发挥第三方机构的服务能力，鼓励第三方机构介入经办业务。例如，南通规定“按照照护保险经办事务委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等部分经办服务，通过政府招标委托有资质的专业机构参与经办，提高经办服务能力”。青岛也将护理保险经办工作委托给两家保险公司。这是长期护理保险试点地区的新探索，也是建立统一制度值得借鉴的地方。商业保险公司介入长期护理保险经办是PPP模式的应用，也是政府职能转型，发展“小政府、大社会”的客观要求。在商业保险介入长期护理保险进程中应注意两点：一是分阶段放开商业保险机构参与长期护理保险经办的程度，从简单经办入手，逐步转为全面承办；二是允许商业经办机构之间开展良性、充分的市场竞争，政府设立评估考核机制及准入退出机制，要保障参保人的利益，保证经办质量[3]。

4.试点期间不能忽视护理人员市场的培育

4.1 护理人员短缺问题

长期护理保险能否成功发展，关键在于护理服务的专业水平和质量[4]。长期护理保险制度和护理服务市场的发育相辅相成，但从已试点的地区来看，护理人员短缺问题比较严重。以南通为例，由于护理人员不足，南通市直到2017 年上半年才开展居家服务，且只有61 名工作人员，上门照护服务达不到100%覆盖。机构护理也面临类似问题，目前全市六家护理院的床位总和不到1000 张，护理缺口很大。这与护理服务从业人员工作环境艰苦、工资待遇低有直接关系。同样以南通为例，南通2016 年的月社平工资为5000 元，但调研中某护理院工作人员的工资（不含包吃包住费用）也就2700 多元，加上工作“苦、脏、累”，很难留住人[5]。为此，一些试点地区也采取了相应措施。上海市在这方面的准备工作做得较早，针对护理人员短缺问题，上海市早在试点护理保险制度之前就将护理专业人才培养提上日程，社会保障部门与卫计委、民政部门将医疗护理、养老护理纳入国家职业资质，并建立健全培育机制和考核机制，属于创造性举措。为了留住护理人员，2013年上海将护理人员的薪资确定为每小时50元，并签订劳动合同。上海市鼓励年轻人进入护理行业，打通年轻人的职业通道；并引导开发了针对护理从业人员的综合保险，为从业人员的意外、健康风险提供保障，促进百姓对护理概念的接受。2015年上海市拟定护理人员发展规划，明确了护理从业人员的目标人群数和今后的发展方向[3]。

4.2 护理人员缺乏专业性问题

护理人员不仅短缺，而且专业性也达不到标准，具体表现在以下两个方面：一是护理人员普遍学历偏低、年龄偏大（多集中在50 岁左右），有些护理人员甚至没有经过相关机构的专业培训，导致所提供的服务缺乏规范性；二是取得相关护士资格证的年轻护理人员数量太少，在照护过程中存在缺乏耐心、效率低下的问题[6]。

在这种情况下，各地应该相互学习、取长补短。一是从多种渠道扩大从业人员规模，并利用多种渠道培训护理从业人员。二是通过提供待遇保障和社会保险等其他多种社会福利，建立护理人员从业激励机制，吸引和留住人才。三是与本地职业学校建立合作关系，采取定向培养、订单招生等多种形式加大人才储蓄。四是与本地医院及相关企业合作，加强对现有从业人员的日常培训，增强护理人员的专业水平。

5.其他相关问题

首先，建立部门间的协调机制，防止各自为政。建立长期护理保险制度，政府的主导作用至关重要，特别是在试点期间，各项政策的出台和实施都离不开政府各级和各部门的组织与推进。但在科层化的组织结构约束下，这些机构和部门的日常运作往往表现为各司其职和条块管理，很容易出现因为协调不够、沟通不畅，对相关政策的认识难以达成一致，影响落实，甚至会导致政策难以落地。而且，各部门掌握的信息也往往不对称、不完全，容易形成信息孤岛，导致长期护理保险制度低效运行。因此，对于试点地区而言，一是应该各部门之间建立定期和非定期的沟通机制，互通有无，发现问题并及时提出行之有效的解决方案；二是加快政府部门之间的信息平台建设，实现信息共享。

其次，制定科学的护理等级，增强制度的合理性。对失能参保人进行护理等级认定是长期护理保险制度中的核心环节之一，这不仅决定了哪些人具备资格享受长期护理保险的服务给付，同时也决定了受益人能获得哪些服务项目、护理时间和频率各是多少等。因此，只有科学合理的护理等级评定办法才能保证制度的公平性和公正性，同时也有助于增强参保缴费的积极性。因此，试点地区在构建长期护理保险制度过程中，在实际调研基础上开发一套完整的、标准化的失能评定工具。实际上，日本在实施长期护理保险制度时为了对申请人进行需求评估，专门开发了一套复杂的、标准化的“需求评估工具”，并在全国范围内统一使用。这套评估工具是日本1995年在对照护机构中的专业照护服务提供者进行深入的工时定额研究基础上开发出来的，在日本选取51家顶级照护服务机构开展调研，每位受过训练的调研者跟随一位服务提供者，对其所有服务进行为期两天、持续24小时不间断的记录。调研搜集了2376位专业照护服务提供者对3800名老人提供的累积1000万分钟的照护服务，并且据此计算出每一项照护服务需要花费的时间。而后对评估工具经过先期测试、不断改进而最终确定。这套评估工具包含73个具体项目，用于精确评定申请者的照护需求等级[3]。

结论

考虑到长期护理保险制度的复杂性和牵涉利益的广泛性，应该在设计和制定该项政策时，立足现实、放眼未来、重在理念、有所为有所不为。具体来说，可以重点归纳为以下四个方面：

第一，公平性是社会政策的灵魂。长期护理保险要想得到社会认同并具有持久的生命力，必须从多方面体现出公平性。比如，长期来看，既不能只依据户籍或职业限定特定服务人群，也不能为不同人群建立不同的制度。事实上，很多发展中国家的社会保障制度没有缩小，而是扩大了收入差距，具有财政补贴的长期护理保险同样面临这个问题。因此，制度上应该是全覆盖的，只要有需求，任何人都能有机会、有渠道享受这一政策红利。至于确实有因为经济困难而无力缴费的人，政府提供财政补贴则是合情合理的，也限定了政府的责任边界。

第二，财务可持续性是社会政策的生命力。人口老龄化是中国的基本现实，经济发展水平相对较低也是我们目前的主要国情。因此，在制度全覆盖下的长期护理保险就必须在待遇资格认定上更加严格，在待遇标准上更为谨慎；设计长期护理保险方案时，并不是受益对象越多越好或待遇标准越高越好。

第三，效率性是社会政策的核心。设计长期护理保险方案时，应该把个人缴费责任直接体现出来，防止形成福利依赖思想，避免保险制度慢慢演变成单纯的福利制度，在福利刚性的牵引下，制度效率会越来越差。长期护理保险制度从缴费到受益具有跨期运行的特点，与养老保险制度类似，因此要避免对劳动力自由流动的限制，否则最终损害经济效率就得不偿失了。

第四，配套措施发展情况也可能成为决定政策成败的关键。不同于其他社会保险，长期护理保险待遇最终都会以给付方式呈现，这就需要培育一个以护理服务为主要内容的养老产业。对很多地方来说，这可能造成典型的“木桶理论”问题，即护理服务人员数量的匮乏和专业性的缺失成为约束制度有效运行的“短板”。从某种意义上来说，促进养老服务产业的发展比长期护理保险制度本身意义更大。如果政策制定合理且执行到位，二者可以相互促进，共生共荣，在这一点上是否可以直接向服务提供商倾斜，这些都值得斟酌。总之，在建立长期护理保险之前，要慎重考虑上述这些问题。