中医药防治PCI术后无复流的现状及优势分析

杜俊达

近年来经皮冠状动脉介入术(PCI)在冠心病血管重建方面应用愈加广泛，术后患者并发症的防治成为临床研究热点。PCI术后无复流是指冠状动脉闭塞血管行血管球囊扩张成形术或植入支架后，缺血区随之发生血液灌注困难的现象，冠脉造影中表现为缺血区明显无前向血流或血流减慢。该并发症可显著减少患者心肌营养物质和氧供，从而损伤心肌细胞功能，重者可导致血管再次闭塞，诱发低心排、急性肺水肿、急性心力衰竭甚至死亡[1，2]。目前西医防治PCI术后无复流主要以药物、机械治疗为主，如血管紧张素还原酶抑制剂(ACEI)、血管扩张剂、血栓抽吸及直接介入等，但临床疗效及安全性难以满足医患需求。中医理论和中医药在防治并发症方面存在一定优势，对现代医学起到很好的支持和补充。

1 西医对PCI术后无复流的研究

1.1 PCI术后无复流发病机制及临床表现相关研究认为，PCI术后无复流发生的具体机制[3，4]包括：1)冠状动脉斑块破裂后血小板随之发生异常聚集，引起远端微栓塞，斑块脱落堵塞各级微血管，使得组织灌注受到限制；2)PCI术后的再灌注损伤造成毛细血管内细胞栓塞，心肌细胞与内皮细胞肿胀、挛缩，进而压迫微血管，引起血管痉挛；3)机体发生炎症，白细胞激活后聚集黏附于血管内皮，同样对微血管造成堵塞，炎性介质及氧自由基释放增加，加重血管内皮的损伤。PCI术后无复流临床表现主要有心脏传导阻滞、ST段回落不良、心肌微循环水平血流受限、造影剂停滞、血液动力学异常等。PCI术后无复流的发生主要与PCI术中冠脉开通时间、缺血时间、梗死面积、再灌注时间、合并高脂血症或糖尿病等基础疾病有关，但其与罪犯血管的部位无明显关系，但受累血管长度、狭窄程度及病变情况、血栓负荷与无复流的发生密切相关[5]；吴强等[6]发现，心肌梗死患者再灌注治疗中导丝在通过阻塞性斑块时会造成微小斑块脱落，进而导致远端血管堵塞，造成术后PCI术后无复流，因此介入方式与其发生存在较大相关性。

1.2 PCI术后无复流西医防治措施临床发现心肌梗死(AMI)患者接受介入治疗后的无复流表现有突发性与多变性，患者多表现为胸闷、胸痛、心动过速或过缓、心电图缺血性ST段改变、心室传导阻滞等。西医防治PCI术后无复流的重要策略是缩短AMI患者缺血-再灌注时间，缩小其心肌受累范围，改善心脏基础功能：预先给与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班或抽吸血栓，处理弥漫性病变与退行性病变血管；发生心衰、休克等紧急情况者给予吸氧，保持其气道通畅，给予硝酸甘油、阿托品及替罗非班等，对症补液升压，应用正性肌力药物，维持有效灌注压[7，8]。

2 中医对PCI术后无复流的研究

2.1 伏邪理论及防治措施冠心病PCI术后无复流属于中医“胸痹”“真心痛”范畴，心失血养、心络受损、瘀血阻络共同作用，导致脏腑气血经络功能障碍。《黄帝内经》关于心血管疾病的主要理论为伏邪理论，主要是指机体感受邪气，邪气伏藏于体内，在六淫、诸郁、瘀血、痰浊、气、蓄水、诸虫病理产物和致病因素刺激或诱导下逾时而发，因此隐匿是伏邪最为本质的特征[9，10]。《素问遗篇·刺法论》中记载：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，由此可知，机体正气不足，难以驱邪外出，导致伏邪潜伏人体；气血生化无源，无物生肌，损伤之络脉难以愈合。冠心病自冠状动脉粥样化至出现典型症状需要很长时间，病程绵长，发病系由机体正气逐渐亏虚，瘀血痰浊积聚，在感冒、激动、饱食等刺激下发病。有医者认为PCI操作直达病所，开通闭塞经络，还能活血破血，属于中医理论中的祛邪治法，但该操作易耗损正气，动血伤阴，这与西医中PCI引起血管内皮损伤、激发炎症及氧化应激等观念近似[11，12]。临床常在PCI术后给予患者阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，久服也会产生伤血、伤脾损胃之弊，脾失健运，则加重正气之亏虚与气血生化不足，心络进一步失养，失贯心脉、司呼吸之职，津血不布则为痰瘀，日久痹阻络脉，令心失其用，也是导致PCI术后无复流的重要原因。《黄帝内经》主张“不治已病治未病”，即未病先防，既病防变，伏邪理论认为冠心病患者临床上血脂、血压、心电图等指标的异常已经提示致病之邪潜伏于内，因此应针对不同证型进行对症治疗，主要防治方针有益肾健脾、涤痰散结、益气活血等，这和西医观念中降脂降压，减轻甚至避免由无复流对心脉造成再度损伤一致[13]。研究[14]发现，阴虚毒瘀是易损斑块形成的重要病机，古方四妙勇安汤具有滋阴解毒作用，应用后可以在一定程度上降低冠心病模型兔血清中黏附分子水平，增加斑块纤维帽厚度，抑制斑块内HSP60、TNF-α、NF-kB的蛋白表达，抑制斑块内的炎症反应以稳定斑块；邹国辉等[15]在常规治疗的基础上应用解毒活血方对PCI术后患者进行治疗，结果显示患者血清炎性因子水平显著下降，且术后半年心血管事件及支架内再狭窄的发生率均显著下降，患者预后得到明显改善；王新东等[16]观察解毒活血配方颗粒对PCI围术期患者心肌损伤的影响，结果患者血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTnⅠ)水平显著下降，提示解毒活血方可使患者心肌损伤得到缓解。冠心病患者多存在气血亏虚、痰浊聚集，部分中医学者[17]主张采用益肾健脾、涤痰散结方对其进行治疗：由丹参、何首乌、海藻、龟甲、夏枯草、茯苓、石菖蒲、砂仁、淫羊藿、桑寄生等补肾抗衰片具有涤痰降浊、益肾健脾、活血散结的功效，扶正驱邪，发挥抗氧化、抗炎、保护血管内皮、稳定动脉斑块的作用，从而有效防治术后慢血流与无复流。邓铁涛教授[18]运用“五脏相关”理论治疗冠心病，总结出调脾护心法，该方在具有益气活血化痰功效之冠心方基础上进行加减，在PCI术后无复流的治疗中取得显著疗效。蔡奕奕[19]应用调脾护心法治疗PCI术后无复流的研究结果显示，在西药常规治疗基础上应用调脾护心法可显著降低患者术后再次发生胸闷胸痛的比例，同时可缓解阿司匹林引起的消化道反应，最终有效改善冠心病PCI术后患者生活质量。

2.2 “大气”理论及防治措施中医将炎症归属于“痰浊”范畴，白细胞黏附、血小板聚集等则属于“瘀血”范畴。痰浊、瘀血共同导致脉络瘀阻、气行不畅，有形之邪聚于络脉，发生“大气”囿困或“大气”亏虚。“大气”囿困致清气不升于脾、血不举于肝，水谷精微难以化赤为血，上奉于心；浊气上逆，痰阻心脉而发为惊悸；血不举于肝，则肺失肃降，发为咳喘，因此PCI术后无复流患者主要临床表现为胸闷、胸痛、头晕、失眠多梦、便秘、脉涩、少气懒言、神疲乏力、面色淡白、纳呆、舌苔薄、脉细[20]。庞树朝等[21]依据“大气”论治PCI术后无复流，其认为单独应用西洋参、北沙参、黄芪、黄精等传统的补气药疗效欠佳，多数患者治疗后胸闷、气短难以舒缓，分析原因为无复流者多伴有“大气”不运、“大气”囿困、“大气”下陷，在补气基础上注重“升、举、运、转”。“大气”不运者宜加用白术、檀香、黄连、黄精、薏苡仁、吴茱萸等运气药物；“大气”囿困者宜加用茯苓、杏仁、扁豆花、柴胡、当归、连翘等斡旋“大气”，同时对症加减用药：瘀血严重者以丹参、鸡血藤、郁金等平和之品养血通脉，忌破血伤气，以达到活血而不伤正的效果；痰湿者加用砂仁、石菖蒲、猪苓、藿香、佩兰、薏苡仁、豆蔻、白芥子等健脾芳香化湿祛痰之药；热毒过盛者加用白花蛇舌草、玄参、野菊花、金银花等清热解毒药；“大气”虚而下陷者宜加用黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻组成的升陷汤；“大气”初陷郁而不畅、气机失调者加用黄芪、知母、当归、桂枝、柴胡、乳香、没药组成的理郁升陷汤。

2.3 中药提取物治疗PCI术后无复流近年来临床采用中药提取物治疗PCI术后无复流的研究逐渐增加：冠状动脉内注射参麦注射液治疗急性心肌梗死PCI术后冠状动脉无复流的临床研究显示，参麦注射液联合替罗非班对患者心电图ST段的改善更为显著，且术后患者7 d出血率及30 d内心血管事件发生率明显减少，提示参麦注射液在PCI术后无复流的治疗中取得较好疗效[22]；徐杰等[23]将PIC术后无复流患者随机分为治疗组和对照组，对照组接受常规治疗，治疗组在常规治疗基础上静脉采用川芎嗪注射液进行治疗，结果显示川芎嗪可显著改善患者心肌组织灌注，减轻心肌损伤；一项采用丹参酮ⅡA治疗PCI术后无复流的研究[24]显示，经丹参酮ⅡA治疗后患者外周血的血清细胞因子和内皮祖细胞(EPCs)计数改善效果更为明显；相关动物性实验[25]表明，川芎嗪可减少冠心病模型兔心肌梗死再灌注后心肌缺血面积、心肌梗死面积，减轻心肌损伤，且其临床效果与尼可地尔相当，具有一定安全性；丹参红花提取物在PCI术后的应用中可显著下调患者心肌酶峰值及丙二醛(MDA)水平及超氧化物歧化酶(SOD)水平，减少术后24 h室性心律失常发生率，最终起到一定心肌保护作用[26]；昆明山海棠提取物具有抗炎、抗免疫、抑制平滑肌细胞增殖和抑制损伤血管新生内膜形成的作用，有效预防PCI术后再狭窄[27]；宋宇亭等[28]在PCI术后应用瓜蒌皮提取物治疗急性冠脉综合征，结果显示患者血浆中内皮素(ET-1)、血栓烷B2(TXB-2)、6-酮-前列腺素F-1α(6-keto-PGF1α)水平显著下降，血管内皮功能显著改善，术后无复流现象发生风险降低；姜黄素可提高内源性抗氧化剂的含量，减轻过氧化损伤，抑制白细胞、血小板活化，改善微循环，进而减小SD大鼠心肌缺血再灌注后心肌梗死面积，减轻无复流的发生[29]。

3 讨论

随着PCI在临床的广泛开展，术后无复流现象发生率逐渐升高，如何在众多病理环节进行干预来降低术后无复流的发生是临床共同关注的课题。中医防治PCI术后无复流具有整体调节的优势，可多层面、多途径、多靶点地对冠心病患者进行干预。中西医结合治疗PCI术后无复流不仅可有效改善患者临床症状，增效减毒并缩短疗程，还可提高患者依从性。但由于中医药现代化进程尚未完成，因此其临床效果及作用机制应进行进一步探索，今后临床仍应不断梳理理法方药，筛选有效的基础方药，不断深入研究中医药的作用机制，系统研究复方制剂及有效单体，尽早提出综合、有效的防治方案，最大化地发挥中医药在防治PCI术后复流中的作用。