谈柴胡在妇人病中的应用

冯 雪

记得一则故事，说一名中医生前名扬杏林，死后他的坟冢周围长出一种奇怪的草，常有病人采去吃，近半数者竟能治愈，均以为神医显灵，后有识物者认出该药竟是柴胡，柴胡在许多方药中有着举足轻重的作用，尤其是妇人病中，真有着不可取代的地位。

柴胡味苦，微辛，气平微寒，清宣透达，入少阳、厥阴二经，可疏利肝胆、和解少阳；上能升举清阳，下可开郁降浊。《神农本草经》云柴胡“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，柴胡可除上、中、下三焦心腹肠胃之气。临床可治疗妇女月经不调，产后抑郁，产后发热，乳癖以及妊娠外感发热，高泌乳素血症等。属治疗妇科疾病的要药，应用颇广，疗效卓著。小柴胡汤和四逆散均为内科医家常用方剂，治疗内科疾患显著，对于这两方研究颇多，笔者耕耘杏林近十载，深感柴胡乃治疗妇人病不可缺之良药，对于柴胡的妇科应用略有心得，现将其分类介绍如下。

1 柴胡功效

1.1 和解退热柴胡可用于一切外感发热，《滇南本草》言柴胡为“伤寒发汗解表要药，退六经邪热往来”，常与黄芩、半夏、人参、甘草配伍，如小柴胡汤。《本草正义》曰：“柴胡主治，止有二层：一为邪实，则为外邪之在半表半里者，引而出之，使达于表而外邪自发；一为正虚，则为清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。”从古文献来看，柴胡寒、热邪皆可祛，既可祛邪，又可补虚。孕妇外感发热，肺卫失宣，西药常有禁忌，根据外感风寒或者风热，应用柴胡20～30 g可疏散退热、解表。产后失血过多，血室空虚，外邪乘虚而入，热邪陷于血室，血室位于躯壳之里，肠胃之外属于半表半里，正邪相争，故证见发热恶寒，寒热往来，恶露淋漓不尽，伴有异味，血色晦暗，腹痛口苦，常用小柴胡汤配以生化汤加减，和解营卫，透邪外出，其中重用柴胡取其和解清热之功。丁家宸教授[1]认为产后发热当遵产后治疗原则，因亡血伤津，气血俱亏，百脉空虚，多以和解法为宜，“营卫自和而寒热自比”;而产后多瘀，当兼消瘀，但药不可峻猛，生化汤为宜。产后发热，如见热入血室之证或“但见柴胡一证便是，不必悉具”之少阳证，兼见血瘀之象，临床予小柴胡汤合生化汤加减施用之，既可和解少阳枢机，又可散血室之邪，并能扶助正气，且能祛瘀生新，使正复邪却、瘀祛而诸症平息。赵英明[2]运用小柴胡汤合生化汤治疗产后发热28例疗效满意。肖群等[3]临床观察报道应用小柴胡汤治疗产后发热有较好的疗效。

1.2 疏肝解郁李杲言柴胡“有散诸经血结气聚之功”，妇人孕早期常出现恶心不欲进食，若严重者则称之为妊娠恶阻，本病是因受孕后经血不泻，阴血下聚，而肝脏体阴而用阳，故肝气偏旺，加之肝脉布胸胁夹胃贯膈，不论是肝气郁遏还是相火偏旺，均可横逆犯胃，胃气上逆而作呕。常用柴胡、白芍疏肝柔肝，配以苏叶黄连汤加减以疏肝和胃，降逆止呕。因柴胡有理气之功，早孕期常用6～10 g相对安全。吕秀梅[4]运用小柴胡汤加减治疗妊娠恶阻72例，疗效满意。常有医家评论柴胡有劫肝阴之说，笔者认为，柴胡与白芍配伍，可疏肝养肝柔肝，并不伤肝阴，所谓女子以肝为先天，肝郁者常伴有阴不足，疏肝同时应配以滋阴养肝之品，如白芍、当归、鳖甲等。乳房胀痛甚至乳癖乃为妇女常见乳腺疾患，《素问·举痛论》所言：“百病生于气也”。气机郁滞则人体气化失常，变生他病，乳腺疾病乃情志不舒，精神不畅，气机失调所致，可用郁、痰、瘀三字概括，郁久化热，煎熬津液而成痰，气滞则血瘀，其病因而是由郁而致，故治疗中，还是以疏肝解郁为主要治则，配以常用逍遥散或者柴胡疏肝散为底方配以夏枯草、橘核、荔枝核及玫瑰花、合欢花、绿萼梅等活血、化痰之品。石菜叶[5]采用加味柴胡舒肝散治疗肝郁痰凝型乳癖95例，疗效均满意。产后抑郁症属“郁证”范畴，病因主要为肝气郁结及心脾两虚等，治疗以疏肝解郁和养心补脾为主要原则。临床常用柴胡疏肝散加减，柴胡疏肝散以柴胡为君药，共奏疏肝理气解郁的作用。谭迎春[6]使用柴胡疏肝散合甘麦大枣汤治疗产后抑郁，取得令人满意的临床疗效。

1.3 开郁调经月经病不外虚、积冷、结气三个方而，其中肝经血虚寒凝、胞脉气血瘀滞导致的月经病当属其列。仲景喜用柴胡，《伤寒论》第144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者此为热入血室，其血必结故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，小柴胡汤上可及头目，治疗口苦、咽干，中可及心胸，治疗胸胁胀痛，苦满，下可入血室，治疗经水不调。妇人以肝为先天，肝之疏泄功能失调，疏之不及，或泄之太过均可致月经不调，常表现为月经先后不定期，经色紫暗血块，临床常用柴胡、白芍配以当归、川牛膝、泽兰等活血化瘀之品，或者月经量多，经血鲜红，常配以牡丹皮、二至丸等清热凉血之药，用量一般在10～15 g，疗效显著。糜澜[7]运用柴胡疏肝汤化裁治疗月经后期36例，临床效果较好，且未见不良反应，较雌孕激素治疗显示出了中医药的优势和特色。吴映明[8]运用归芍柴胡汤为基本方，治疗51例月经不调患者，总有效率为94.0%。

1.4 升阳举陷临床见气虚者多阳虚，柴胡具阳升之性，能引中气升达与上，李东垣谓：“柴胡，阴中之阳”。《本草正义》中，柴胡的功用第二层即为正虚，则清阳之气陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。由此可见，补气时常用升阳之品，柴胡常与升麻、人参等配伍，如补中益气汤，用于治疗妇人中气下陷之子脏器下垂，子宫脱垂，阴道壁膨、胎盘前置状态等常见妇产科病中，凡且有中气不足，清阳下陷等症状者用本方加减治疗，均获效显著。其用量宜轻，6～9 g即可。孙社敏[9]运用补中益气汤加减治疗子宫脱垂150例，取得满意疗效。赵小凤等[10]利用补中益气汤与不用药对照，发现补中益气汤能有效改善胎盘前置状态，减少前置胎盘的发生，从而预防孕晚期因前置胎盘导致产后出血的发生，同时能降低剖宫产率。

1.5 升散除湿脾胃虚弱，运化失司，则易酿生痰湿，柴胡能“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，其升散之性，具有健脾清热利湿之效，常与山药、白术、陈皮、车前子等配伍，如完带汤，龙胆泻肝汤，可治疗妇人下焦湿热，带下疾病[12]。柴胡与祛风湿药如独活、羌活等合用，有祛风湿止痛之效，配伍黄芪、桂枝可治疗妇人产后关节痛。崔佑萍[11]加味完带汤治疗脾虚湿热型带下过多，采用自身前后对照研究方法，发现加味完带汤明显降低患者阴道局部症状、体征及整体中医症状评分,与治疗前比较有显著差异。

2 柴胡常用的配伍方法及应用禁忌

柴胡在妇科疾病中有诸多应用，如能根据不同的病症选择不同的配伍，则能发挥其最佳疗效。妇人以肝为先天，肝体阴而用阳，肝血易亏，肝气易郁，用柴胡疏肝解郁的同时，配伍当归、芍药等养阴药，如四逆散、逍遥散之配伍，则肝血得养，肝气易疏。肝脾同居中焦，肝气郁则下克脾土，脾气虚则土不荣木，故用柴胡疏肝解郁的同时，佐以茯苓、白术、人参等健脾药，则脾气得健，自能荣养肝木，如逍遥散、完带汤之配伍。肝气郁则易化热，此时用柴胡解郁的同时，应配伍清热药，黄芩、牡丹皮、栀子之属，如小柴胡汤、丹栀逍遥散之配伍。此为柴胡在妇科疾病中的常用配伍方法。

柴胡为妇科疾病的常用药，然其在临床也当辨证应用，不能滥用。柴胡为解郁之佳品，然用之不当，有伤阴耗血之弊。古人为避免于此，治妇人之病有醋制柴胡、鳖血炒柴胡之法，使其解郁而不伤阴。再者柴胡有升散之性，经期、妊娠期、产后期，精血下行胞宫，此时柴胡应慎用，防其精血上行。如傅青主治疗妇科病深谙此理，如治疗“嫉妒不孕”的开郁种玉汤，疏肝用的香附和白芍，使其精血下行濡养胞宫，而避柴胡升散之性。其治疗白带下的完带汤，因肝郁而气弱，湿土之气下陷而成，只是用小剂量柴胡解郁调肝，避免大剂量耗散肝气。

杏林常有传言“善用柴胡一味药，就可成就一个柴胡派”的说法，由于妇人多忧思的秉性，只要将柴胡的升散之性深切领会，在诸多的方剂中灵活配伍，使用得当，便不难奏效。