大力推广多学科综合治疗模式提高结直肠癌的诊疗水平*

万德森

中山大学附属肿瘤医院结直肠科、华南肿瘤学国家重点实验室、肿瘤医学协同创新中心(广东广州 510060)

结直肠癌仍然是危害人类健康的严重疾病，其发病率不断攀升。据统计，2018年全球新发病例180.4万，仅次于肺癌和乳腺癌，排行第3位，比2012年增加32.6%，亦即年均增加5.4%[1-2]。我国情况也不例外，2015年新发病例38.8万，仅次于肺癌和胃癌，排行第3位，比2012年增加17.2%，亦即年均增加5.7%[3-4]。更值得关注的是，目前的治疗效果尚不满意。根据65个国家结肠癌4 198 637例患者统计分析，5年生存率>70%仅有4个国家(以色列、约旦、韩国、澳大利亚)；60%～69%有26个国家(美国、加拿大、日本、新加坡等)；50%～59%有20个国家(中国、土耳其、马来西亚、巴西等)；<50%有泰国、俄罗斯、印度等。64个国家1 720 488例直肠癌患者统计，5年生存率>70%仅有3个国家(约旦、韩国、澳大利亚)；60%～69%有24个国家和地区(新加坡、日本、美国、加拿大等)；50%～59%有18个国家和地区(中国、马来西亚、土耳其、巴西等)；<50%有泰国、波兰、俄罗斯、印度等[5]。

如何将结直肠癌“两高一低”(高发病率、高病死率、低生存率)变为“两低一高”(低发病率、低病死率、高生存率)，一直以来为业界所关注和追求。“三早”(早发现、早诊断、早治疗)是目前二级预防的重点，筛查是关键，提高诊疗水平是保障。结直肠癌的发生、发展以及其异质性，使其临床表现多样化，治疗反应不一，常常牵涉到多学科。

显然，传统的“一对一”医疗模式难以解决患者的复杂问题。这就催生新的多学科综合治疗团队(multidisciplinary team, MDT)和多学科治疗(multidisciplinary therapy, MDT)。常说的MDT医疗模式就包含这两个含义。这个“多对一”的医疗模式，亦即相对固定的多个临床专科医师定时、定点(场所)、对某一种疾病的患者的诊断治疗一起讨论，制定出对患者最合适、最优的诊治方案，后由某一临床专科予以执行。这个MDT医疗模式最早源于英国，1995年出版的《癌症诊疗政策大纲》完整地提出MDT的概念[6-7]，并在乳腺癌领域实施，以后结直肠癌、肺癌、妇癌、上消化道癌也仿效。迄今，英国癌症患者80%以上都通过MDT讨论制定诊治方案[8]。2002年90%的结直肠癌患者经过MDT讨论后治疗，2007年将MDT模式国家健康服务计划，制定了相应的国家标准，并立法要求：家庭医生发现疑似结直肠癌患者必须在2周内送往专科医师会诊；4周内必须完成所有检查，所有患者诊断后必须经过MDT讨论决定治疗方案；诊断后31 d内必须进行治疗，违规者给予相应惩罚。根据英国Poston教授来华报告，英国对晚期结直肠癌肝转移实施MDT模式后，由1997年5年生存率为3%到2007年上升至20%，中位生存率达36个月，有明显进步。Chen等[9]报道161例结直肠癌肝肺转移患者，其中75例接受MDT处理，86例非MDT处理，前者3年生存率48.75%，明显高于后者(24.21%)(P<0.001)。

国内近年来许多三甲医院，特别是肿瘤专科医院都推行MDT医疗模式，我国卫计委于2010年颁布的《结直肠癌诊疗规范》已强调多学科协作综合治疗，2015年又启动了全国结直肠癌MDT推广工程，首批6家医院正式挂牌为全国结直肠癌MDT示范中心，分布在辽宁、四川、广东、北京和上海，以便带动各级医疗机构提高结直肠癌诊疗水平[10]。事实上，许多医院都组织了MDT团队，出席学术会议或MDT交流，更有些学会成立MDT分会。最近，十九个省市以医院为单位成立中华结直肠癌MDT联盟，旨在推广和提高结直肠癌MDT水平，更好服务结直肠癌患者。

但是，就目前所了解的情况，全国MDT推广发展不平衡。前些时候某单位研究所调查全国33所省市级肿瘤专科医院、省市级综合医院建设MDT情况，按肿瘤统计，乳腺癌38%、肺癌38%、大肠癌49%、前列腺癌47%、妇癌49%、鼻咽癌35%、肝癌54%、食管癌46%、淋巴瘤44%开展MDT。可见，目前大多数医院未能推广应用MDT医疗模式。另外，有些医院某些病种建立了MDT医疗模式，但不够规范或不能坚持，有些流于形式。

为了提高结直肠癌诊疗水平，建立和推广MDT医疗模式势在必行。要办好MDT，首先要医院领导重视和支持，提供人力资源、必要设备和场所。目前国家尚未能为MDT立法，但医院可以立规。复旦大学肿瘤医院2005年开始实践和推广MDT模式，建立12个MDT梯队，由管理医疗的副院长负责，选定MDT梯队首席和副首席专家。中山大学肿瘤防治中心已将MDT列入医院规划，订立专科专病MDT制度，由医院颁发MDT首席专家聘书，自1998年开始坚持每周二下午举行结直肠癌MDT讨论会。浙江大学附属第二医院在医院层面设立了MDT工作委员会，由分管院长任主任和副主任委员，相关科室主任担任委员，医务部主任兼任秘书。肿瘤MDT委员会下设办公室挂靠医务部。大肠癌MDT团队自2007年开始坚持每周二上午讨论，已形成一套较为成熟的工作流程和管理方式[11]。北京肿瘤医院2009年成立消化系统肿瘤多学科协作组，由消化肿瘤内科、外科(胃肠外科、胸部肿瘤外科、结直肠外科、肝胆科、微创外科)、放疗科、介入科、诊断科室(病理科、影像科、超声科、核医学科)等核心专业组成。他们认为肿瘤患者初次治疗时的MDT讨论对患者最有意义，而治疗后出现难以解决的问题时才考虑进行MDT讨论，此时患者往往已失去了多学科治疗的机会，于事无补。他们的经验还认为MDT讨论决策的执行率十分重要，只有执行才达到MDT的目的[12]。其次，办好MDT就要MDT成员统一思想、团结一致，确立患者至上的观念，利用各自学科的优势互相配合给予患者最好的诊治。在实施过程中，患者情况千差万别，既要遵循治疗规范，又要根据患者情况灵活变通，例如结直肠癌伴有可切除的肝转移，根据具体情况先处理原发灶后切肝，或先切肝后处理原发灶，或者切原发灶同时切肝，又或者先行化疗才手术。这就需要在首席专家(带头人、召集人、负责人)带领下充分讨论，选取最佳方案交由相关科室执行。最后，办好MDT要设协调人员，管理患者登记、就诊流程、影像资料和病历资料收集、讨论记录、决策安排以及执行反馈、资料电脑储存等。

总之，MDT医疗模式已被公认是提高结直肠癌诊治水平的重要方法。国外，某些国家为MDT立法推广。国内至少也应国家卫生行政部门强调推广，在医院层面立规执行，还要MDT团队与患者充分沟通、互相配合，才能获得预期的良好效果。