膝关节前外侧韧带的诊疗技术研究进展

李伟刘宝戈 艾华丁一，

1承德县中医院骨科（河北承德067400）

2首都医科大学附属北京天坛医院骨科

3北京大学第三医院运动医学研究所

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建的手术技术在过去的几十年中取得了巨大的进展，已达到关节镜下解剖重建的水平[1]。虽然ACL重建技术目前已发展的较为成熟，但仍存在一定的术后旋转不稳定等问题。即使在排除了隧道位置错误、移植物张力不足，以及康复不当等其他原因，仍有6%没有任何已知技术错误的病例出现术后残余轴移现象或前外侧旋转不稳定[2-5]。即使是后续改良的双束重建也仍不能表现出更强的旋转稳定性[6]。

膝关节前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）被认为很可能是维持膝关节内旋与前向稳定性的重要结构之一[2，7-9]。ALL及其与前外侧旋转稳定性的关系已成为运动医学界的研究热点。经过十余年涵盖ALL解剖、组织学、生物力学、手术技术与临床随访的一系列研究，目前学术界基本认定ALL是维持膝关节内旋和前向运动的次级结构，对于诊断明确的ALL损伤的病例，手术重建可改善术后旋转稳定性。目前，ALL损伤的临床工作在国内开展少，本文从临床实际操作的角度重点对ALL的解剖识别，损伤后的诊断、分型、手术技术，以及手术疗效的随访研究进行综述。

1 ALL解剖与识别

Segond在1879首次描述了ALL[10]：是一条“有张力的银白色纤维条带结构”，且与被动内旋导致的胫骨近端前外侧的撕脱骨折有关（Segond骨折）。之后的100余年，学者们才发现Segond骨折与严重的膝关节不稳定密切相关。直到2007年，Vieira才将这一结构正式命名为“anterolateral ligament”[7]。2014年Claes利用影像学技术首次证明了Segond骨折就是ALL撕脱骨折[11]（图1）。

目前学术界基本达成共识，认为ALL是独立的韧带结构。Vincent发现ALL由纵行平行排列的胶原纤维构成，具备一般韧带或腱性结构的特点[12]。之后Ca⁃terine进行组织学研究，发现ALL还具有从韧带组织移行为钙化纤维软骨的结构（骨-韧带-骨），以及提示有神经支配的机械感受器的存在[13]。Van der Watt回顾了19项研究（尸体、手术发现等），其中18项研究明确发现了ALL，其检出率为86%（430/499）[2]。

图1 ALL的走行与Segond骨折区[11]

总的来说，ALL与外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）、腘肌腱一同起自股骨外上髁，向前下方走向，止于腓骨头与Gerdy’s结节之间的胫骨外侧平台，但是关于ALL起点的位置说法很多。Helito认为ALL的上止点在LCL前方1.9±1.4 mm、远端4.1±1.1 mm处[14]。Claes认为ALL上止点在LCL前方、腘肌腱的后上方[15]。ALL止点位置及其与LCL、腘肌腱的解剖关系也可在关节镜下清晰地被观察到（图2）[16]。总之，在股骨外上髁由后向前、由高到低依次为LCL、ALL、腘肌腱上止点（图1，图2）。ALL在行经过程中位于LCL、腘肌腱和关节囊的浅层，并在外侧半月板近端3.0 mm发出半月板分支[9，17]，因此，ALL是独立韧带而非LCL复合体的一部分。ALL的主干跨过关节最终止于腓骨头与Gerdy’s结节之间的胫骨平台远端约4 mm处[17]。

图2 ALL的关节镜下识别[16]

2 ALL损伤分型

Ferretti研究了ALL损伤的60例病人的术中大体表现，将ALL损伤分为四型[18]。Ⅰ型：韧带不同层面的多发撕裂，肉眼可见ALL及延伸至前外侧关节囊的血肿（图3 A）；Ⅱ型：在Ⅰ型基础上的撕裂波及到后外侧关节囊（图3 B）；Ⅲ型：ALL下支点附近横行的完全撕裂，常波及外侧半月板（图3 C）；Ⅳ型：ALL下止点撕脱骨折（Segond骨折）（图3 D）。据统计，在Ferretti的研究中，Ⅰ型损伤最多，约占32%（19/60），Ⅱ型占27%（16/60），Ⅲ型占22%（13/60），Ⅳ型最少，仅占10%（6/60）[18]。

图3 ALL损伤分型示意图[18]

3 MRI诊断要点

MRI在诊断ALL损伤方面的价值较高，且方便同时判断ACL损伤的情况，常规1.5 T的MRI已具备较高的辨识度。Coquart等使用1.5 T MRI来评价影像结果与解剖的一致性，结果显示1.5 T MRI影像结果与大体解剖的吻合率为100%，但只有75%的个体可在MRI显示出ALL的全长[19]。因此，有学者建议用3.0 T的薄层MRI来识别ALL，并较好地显示了10个标本上的ALL[20]。由于ALL的走行方向是从外上至前下方，因此在冠状位上可较好地观察ALL，通常以LCL作为参考，ALL即在其前方层面[2]（图4）。此外，Caterine等认为ALL在半月板和胫骨相连部分的识别度比近端高，可借此观察ALL[13，21（]图5）。

图4 核磁冠状位中外侧副韧带与前外侧韧带的毗邻关系[2]

图5 正常和损伤的前外侧韧带半月板分支和胫骨止点[21]

4 适应症与手术技术

ACL撕裂的患者，如果术前经核磁等辅助检查同时发现有ALL损伤的发生，且轴移试验为（++），患者对运动功能要求较高时可以进行ALL手术。Smith等建议精英运动员或运动量大的患者进行ACL和ALL的联合重建[22]。轴移试验为（+++）提示ACL和ALL同时断裂，这类患者在单纯重建ACL后容易残留膝关节不稳定，因此需要对轴移试验为（+++）者进行ALL手术。较为明确的方法是在术中ACL重建后进行轴移试验，之后决定是否需要ALL修复或重建。此外，对于ACL翻修和术后仍存在高度旋转不稳定的患者，ALL手术的改善作用非常显著[23]。

ALL可以通过手术修复，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，甚至Ⅳ型ALL损伤都可在术中进行修复。据Ferretti介绍[18]：Ⅰ型、Ⅱ型使用可吸收缝线紧缩关节囊，Ⅲ型可进行残端的直接缝合，Ⅳ型将撕脱的骨块进行骨膜缝合，也可采用选择带线锚钉或空心钉将其复位至撕脱处。

相比修复术而言，关于ALL重建手术技术的研究较多，目前的重建术主要包括：关节外重建、关节镜下联合关节外重建，其中在ALL解剖止点进行重建的技术又被称为解剖重建。早在1967年，Lemaire就提出了ALL的关节外重建[24]：先制作1 cm宽髂胫束筋膜条，保留其胫骨止点而近端游离，再将筋膜条穿过LCL下方在股骨外髁上形成半环，最后将筋膜条和自身缝合。由于ALL与LCL共同起自股骨外上髁，因此Le⁃maire技术将髂胫束的胫骨止点与股骨外上髁建立起间接的联系。之后学者们对此技术进行改良，利用游离股薄肌进行ALL关节外重建，被称为改良Lemaire技术[25]。Monoloop技术也是一种关节外重建术，由Pernin和Verdonk等人在2010年提出，该技术先进行ACL解剖重建，再取1 cm的髂胫束条进行ALL重建，髂胫束条保留远端止点，将其近端绕过LCL和股二头肌外侧头的下方，在屈膝60°轻微外旋时固定，之后再在屈膝20°固定ACL[26]。

关节镜下重建是目前研究领域的热点之一，该类技术要求术者熟练掌握ALL和其止点的镜下识别（图2）。Marcacci在1998利用关节镜进行了ALL关节内外的联合重建：取股薄、半腱肌腱，并保留其下止点，在镜下使用定位器分别制作胫骨骨道和股骨过顶位骨道，将肌腱拉出股骨表面之后近端用2枚门型钉固定，最后将移植物翻折用1枚门型钉固定在下止点处（图6）[27]。Marcacci技术中的胫骨骨道定位于ACL后外侧束的胫骨止点，不但同时重建ACL和ALL，还可以避免撞击和伸直受限[27]。此外，还有学者将单独半腱肌进行ALL重建，将肌腱拉出股骨骨道后，残端与Gerdy结节处的筋膜进行缝合（Saragaglia技术）[28]。

图6 Marcacci在关节镜下重建前外侧韧带[27]

ALL的解剖重建是当前研究的主要内容。ALL解剖重建的经典技术之一由Kernkamp在2015年提出，术中先标记腓骨头、Gerdy’s结节、外上髁，以便ALL止点定位，再取游离髂胫束条进行两端编织缝合，ALL上止点在LCL稍前方和腘肌腱后上方，下止点在腓骨头Gerdy结节之间的关节间隙下5～10 mm，分别用带线铆钉在屈膝90°轻微外旋位固定（图7）[29]。相似的技术还包括Chahla在2016年使用挤压螺钉进行的ALL重建[30]。

图7 Kernkamp重建前外侧韧带的手术操作[29]

5 ALL重建手术效果与随访研究

ALL重建术可获得良好的远期预后。Marcacci对ALL重建术后54名高水平运动员进行了平均长达11年的随访，结果显示国际膝关节文献委员会膝关节评估表（the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC）评分良好或优秀率高达90.7%，平均Lysholm评分为97.3，客观的KT-2000测量发现只有2名患者有松弛的表现（双侧前向移动度的差值大于5 mm），影像学检测发现只有20名患者出现了膝关节进行性狭窄的改变，故认为利用Marcacci技术重建ALL的长期预后佳，且术后膝关节炎的发生率要低于常规的ACL重建[31]。Saragaglia等对利用其技术进行ALL重建的68名患者平均76个月的随访研究显示，术后膝关节前向松弛度双侧差为2.5±3.4 mm，75%的患者轴移试验为（－），21%（+），4%（++），没有患者出现（+++），平均IKDC评分达到90±9[28]。ALL重建手术的中、长期随访研究提示其对膝关节主观、客观疗效方面的改善明显，长期疗效较确切。

目前的研究观点倾向于ALL重建术比传统的ACL重建更有利于膝关节的稳定性。Zaffagnini等的随访研究比较了Marcacci+单束腘绳肌（hamstring，HS）ACL重建、单束髌腱（patellar tendon，PT）ACL重建、双束4股HS（4-HS）ACL重建的手术效果，共有25名患者，随访时间为5年，结果显示：PT和Marcacci组的轴移（Piv⁃ot）和Lachman试验的松弛度较4-HS组低，且IKDC评分比4-HS组显著升高，Marcacci组重返运动的时间最短[32]。这说明Marcacci+单束HS重建比常用的4-HS重建技术能提供更强的前向和旋转稳定性，且Marcacci术后的恢复速度更快。

ACL双束重建理论上也是一种增强膝关节旋转稳定性的方法，但也有学者认为双束重建后的旋转稳定性可能并不会强于单束ACL重建[6]。Dejour比较了双束ACL重建、骨-髌腱-骨单束重建、骨-髌腱-骨+ALL重建（改良Lemaire’s技术）术后两年的治疗效果，结果显示虽然三组之间的主观/客观IKDC评分和轴移试验没有显著差异，但骨-髌腱-骨+ALL重建组的胫骨前向移位的改善更大，提示ALL重建比ACL双束重建能获得更好的前外侧稳定性[33]。Zaffagnini等比较了Mar⁃cacci+单束HS重建与ACL解剖双束重建的疗效，发现Marcacci术后患者在0°和屈膝30°内外翻时有更好的稳定性，在屈膝90°时具有更好的旋转稳定性[34]。

6 小结

ALL是关节外独立的韧带结构，是维持膝关节旋转稳定性和前向稳定性的次级结构。ALL和ACL同时损伤可发生严重的膝关节不稳定。ALL损伤共有四种类型，对术前存在明显轴移现象等适应症的患者可进行ALL修复或重建。ALL的手术包括修复和重建，后者包括Lemaire技术、Monoloop技术等关节外重建技术，Marcacci技术、Saragaglia技术等关节内外联合重建技术，以及Kernkamp技术、Chahla技术等解剖重建，其中涉及关节镜下操作和解剖重建的技术需要手术者熟练掌握ALL及其起止点镜下和大体的识别。中长期随访显示，ALL重建术可提供优于ACL单束和双束重建的稳定性，且患者恢复速度更快。