腓骨骨瓣转移固定术治疗复发性腓骨肌腱脱位的中长期疗效

高士基胡跃林江东焦晨郭秦炜

1北京大学第三医院运动医学研究所（北京100191）

2郑州市骨科医院运动创伤关节镜科（郑州450052）

在踝关节损伤中，腓骨肌腱创伤性脱位是一种经常容易被忽视的损伤[1]。往往在受伤后数周甚至数月，病人因伤侧踝关节外侧条索状物膨出伴或不伴持续疼痛前来就诊时才予确诊[2，3]。影像学诊断往往十分困难，尤其是在肌腱能自发复位的情况下[4]。数项研究表明保守治疗效果不佳[5]。过往许多不同的术式被用来治疗该疾病，虽疗效确切，但各有缺陷，如切口过大、操作复杂、牺牲自身正常组织（如肌腱）等，且较少有术后长期疗效观察的报道。北京大学第三医院运动医学研究所对1994年11月～2008年12月间收治的31例复发性腓骨肌腱脱位的患者采用腓骨骨瓣转移方法治疗，并进行随访，以观察该方法的中长期疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究共31例，4例失访，随访患者中，男20例，女7例；平均年龄19.7±4.4岁（12～29岁）；左踝10例，右踝17例。所有病例均有踝扭伤史，其中踝内翻损伤15例，外翻损伤9例，3例不详。损伤项目包括篮球8例、田径7例、足球6例、舞蹈3例、羽毛球2例，1例为正常活动时扭伤。术前平均病程6.7±7.6月（1～36月）。查体提示踝关节活动度27例均正常，无关节不稳。外踝后方腓骨肌腱走行方向压痛20例，外踝后方肿胀5例。踝背伸外翻抗阻时，腓骨肌腱向外踝前方脱位，通过此试验确立诊断。术前9例患者行踝部X线检查未见异常，其余18例患者未行X线检查。所有患者均采用北京大学第三医院运动医学研究所通常采用的“腓骨骨瓣转移固定术”进行手术治疗。

1.2 手术方法

麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺巾，上止血带300 mmHg。患侧腓骨远端后缘行纵弧形切口，逐层切开表皮、皮下、腱鞘，分离出腓骨肌腱，探查腓骨肌腱发现2例腓骨肌腱表面有炎性增生组织，予以切除。2例腓骨肌腱部分撕裂，予以清理，2例患者腓骨肌腱轻度变性增粗，均未行特殊处理，其余21例患者腓骨肌腱未见变性异常。腓骨远端切取骨瓣，两侧和远端切断骨膜，保留近侧边骨膜连续性，骨膜长约1.5～2.5 cm，宽约1.0～1.5 cm，厚度约0.3～0.4 cm，切除腓骨远端后缘隆起的骨面，将骨瓣向后旋转30°～45°，与腓骨肌上支持带缝合，覆盖腓骨骨瓣远端表面。活动踝关节，骨瓣无移位，位置良好，肌腱不脱出。冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料及棉花夹板加压包扎，短腿石膏固定。

1.3 术后康复

术后踝关节以石膏托固定于自然跖屈位4周。此后2周可踩石膏部分负重。拆除石膏后，戴护踝完全负重行走，同时进行踝关节功能训练，术后3～4个月恢复正常运动或训练、比赛。

1.4 疗效评价

术后随访采用主观评价、美国足踝外科学会（AO⁃FAS）踝-后足评分系统[6]、Mazur踝关节评分系统[7]以及患者满意度进行疗效评定，并于术前AOFAS评分、Ma⁃zur评分进行比较。主观评价包括：①踝关节有无疼痛、肿胀；②腓骨肌腱有无复发脱位；③踝关节活动范围是否正常；④运动水平恢复情况。患者主观满意度分为优、良、中、差四级。

1.5 统计学分析

统计分析采用SPSS20.0软件包。计量资料用均数±标准差（±s）表示，术前与术后随访时AOFAS、Mazur两种踝关节评分比较采用配对t检验。P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

27 例得到随访，失访4例，随访时间平均9.4±4.2年（5～17年）。术后AOFAS、Mazur两种评分均明显提高（P＜0.01）（见表1）。术后患者主观满意度：优20例，良5例，中2例，差0例，优良率达92.6%（25/27）。1例复发的患者为女性篮球运动员，术后5年于篮球运动中再次内翻扭伤同侧踝关节，致腓骨肌腱再发脱位，二次手术术中见腓骨骨瓣完好，腓骨肌腱松弛，行腓骨肌腱短缩、支持带紧缩术，治疗后未见脱位，两次手术后均能恢复到伤前训练强度。2例评价中等患者均为学生，术中未证实有肌腱变性，术后自诉长距离行走后感伤侧脚踝肿痛不适，体育活动受限，但均未再有肌腱脱位。其余24例未再发生脱位，踝关节无肿痛，活动范围正常，恢复至伤前运动水平。

表1 27例腓骨肌腱脱位术前与术后随访评分比较（分）

3 讨论

腓骨肌腱创伤性脱位常常发生在滑雪、足球、篮球、橄榄球、滑冰、柔道、短跑、登山以及体操运动当中[8]。当腓骨肌腱承受过多重量时，肌腱从肌腱沟中滑脱出来就形成了肌腱创伤性脱位[9]。常见的损伤机制是足内翻时，踝关节突然被动的背伸，而腓骨肌突然保护性的反射性收缩，或足轻度外翻位，腓骨肌急剧收缩，肌腱作用于外踝的腓骨肌上支持带，造成支持带的撕裂或止点的骨膜下撕脱，引起脱位。准确的损伤机制目前尚无定论，但据报道，踝关节内翻或外翻扭伤都有可能导致这种损伤[10]。

复发性脱位患者有时仅表现为伤侧踝关节外侧条索状物膨出，而无其他临床表现，本研究有7例患者符合该症状，另外，患者还可表现为踝关节反复疼痛、肿胀。查体急性损伤患者外踝后部腓骨肌上支持带撕裂处压痛最明显，而复发性脱位的压痛较轻。足外翻抗阻试验多为阳性，通常通过此项检查可诱发出肌腱脱位，从而确立诊断。

由于诊断往往依据体检即能确立，辅助检查对于该疾病诊断意义在于急性期确诊。超声检查是首选的检查手法[11，12]，它与MRI一样，不仅能够评估腓骨肌腱情况，同时能准确地判断腱鞘、支持带及相关组织的情况，对不能通过体检确诊的急性期患者十分有意义。但由于肌腱自发复位，超声和MRI有时提示阴性结果。绝大部分患者行踝关节X线检查无异常，部分患者X线提示撕脱性骨折，有助于诊断[13]，本研究9例术前行踝部X线检查亦未见异常，因而常常容易被忽视。有研究报道肌腱镜在腓骨肌腱疾病诊断上的应用[14-16]，但仍需进一步的实践研究证实其使用价值。

在腓骨肌腱急性脱位伴自发性复位的患者中，一部分患者可通过非手术治疗方法，如石膏固定，来达到治愈的目的，但是成功比例仅为50%[17，18]，大部分患者尤其是复发性脱位的患者仍需手术治疗。文献报道过的手术方式包括腓骨肌上支持带重建术[19-21]、骨阻挡术[22]、跟腓韧带翻转术[23]、组织移植重建腓骨肌腱上支持带[24，25]，以及其他重建腓骨肌腱沟的手术[26，27]。也有使用关节镜甚至肌腱镜辅助治疗脱位的报道[28]。van Di⁃jk等[29]分析了14篇相关文献认为，手术治疗腓骨肌腱脱位疗效确切，患者满意率高，可更快重返运动。

Cho等[19]报道采用腓骨肌上支持带止点重建术的方法治疗复发性腓骨肌腱脱位，临床成功率高。而Mi⁃yamoto等[20]认为关节镜下行腓骨肌上支持带止点重建术有利于腓肠神经保护，且脱位复发率较切开手术更低。Boykin等[23]采用跟腓韧带翻转术，对9例进行平均20.9月的随访，所有病例无复发。Walther等[27]采用加深肌腱沟的技术修复脱位肌腱，对23例进行2年随访，无复发病例出现。

这些经典的外科术式都有自身的弊端。直接缝合伸肌上支持带的方法不适用于腓骨肌上支持带严重破损的患者，且对患肢踝关节活动度造成一定影响[19]。Viernstein[22]报道使用外踝的矩形骨块来阻挡腓骨肌腱，但有骨折不愈合的风险，并且有时需取出固定的螺钉。跟腓韧带翻转术牺牲了踝关节外侧稳定性，且易引起肌腱粘连和肌腱炎[23]。Maqdes等[30]认为约有20%的患者外踝后方的凹面形状欠佳，需行腓骨肌腱沟加深术，而关节镜下腓骨肌腱沟加深术比传统手术效果更好，但腓骨肌腱沟加深手术则破坏了腓骨光滑的表面，影响腓骨肌腱在肌腱沟内顺畅活动。文献报道使用肌腱内镜加深腓骨肌腱沟的方法治疗一例复发性腓骨肌腱脱位患者[28]，疗效满意，这种术式的缺点是术者要在腓骨肌腱固定在腱沟中的情况下来加深肌腱沟，增加了人为损伤肌腱的风险，另外，肌腱沟深度和宽度的设计也是该术式的难点。通过踝关节镜治疗该类疾病的术式也有报道，但病例数较少，缺乏长期和大样本研究结果，尚需进一步研究明确其在复发性腓骨肌腱脱位治疗中的应用。

北京大学第三医院运动医学研究所采用腓骨骨瓣转移固定技术，与其他手术方法相比具有以下优点：①术中骨瓣转移形成骨性阻挡，不存在支持带松弛；②骨瓣转移后可骨性愈合，牢靠；③未损伤肌腱沟，保证腓骨肌腱顺畅滑动；④骨瓣小，骨折机会小。研究中1例患者复发，术后证实转移骨瓣完好，只是肌腱松弛造成复发；⑤切口小，损伤小，患者恢复快，术后3～4个月患者可恢复正常运动或训练、比赛；⑥术后中长期随访疗效好，患者满意度高：92.6%（25/27）。

我们认为腓骨骨瓣转移固定技术的关键在于切取骨－骨膜瓣。第一，不要损伤外踝韧带的止点，否则会造成术后关节不稳；第二，保持骨瓣近端骨膜的完整，可以增加骨块的稳固和血供，使骨块尽早与腓骨愈合；第三，注意骨瓣的大小及厚度，特别是厚度应达到3 mm，否则难以起到骨挡的作用；第四，采用缝合的方法固定骨瓣，可以避免螺钉移位、断裂等，并免除二次手术的风险和痛苦。

4 结论

腓骨骨瓣转移固定术治疗复发性腓骨肌腱脱位操作简单，损伤小，中长期疗效满意。