龙氏治脊疗法结合床边牵引治疗颈源性小儿抽动症的临床研究

康健，范德辉，刘建，苏美意，陈敬伟，张炎明，吴晶晶，吴慧琴

(1．广州中医药大学，广东 广州 510405;2．广东省第二中医院，广东 广州 510095)

小儿抽动症又称为抽动-秽语综合症(tics-coprolalia syndrome)、Tourette征，或脑功能障碍失调综合征，是一种病因尚不明确的锥体外系疾病。临床多以行为异常为主，患儿不伴有智力障碍，而是指行为操作和行为执行机制的障碍。临床研究表明，寰枢关节错位会引起小儿抽动症症状，我科运用龙氏治脊疗法结合床边牵引在治疗颈源性小儿抽动症方面，取得了较为满意的疗效，现将临床观察方法及结果汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2017年7月广东省第二中医院针灸科门诊和针灸康复科住院部，共收治小儿抽动症患者72例，男58例，女14例；年龄2～16岁。

1.2 诊断标准

参照1994年美国《精神疾病诊断统计手册》[1]第4版(DSM -IV)：①具有多种运动抽动和一种或多种发声抽动，但不一定同时存在。抽动主要表现为突然、快速、刻板、非节律性的动作或发声。②一天内发作多次抽动，延续或间歇发作超过一年，其无抽动间歇期连续不超过3个月。③上述症状引起明显的不安，甚至对患儿造成精神、心理上的自卑、孤僻感，从而显著影响学习及日常生活。④发病于16岁前。

1.3 纳入标准

①患儿年龄2～16岁，性别不限。②有颈部外伤史;反复出现眼肌、面肌、四肢或躯干部肌肉多发性不自主抽动;严重者或可有喉间异常发声及模仿语言、模仿动作。以上症状轻重交替出现，精神紧张或低头时间过长有时可使症状加重，入睡后症状减轻或消失。③神经系统检查多无异常，智力发育正常，智能无低下，近1月内未使用任何精神类药物。④颈部触诊寰椎横突或枢椎棘突偏歪，有些患儿可触及明显条索样改变或阳性病理反应物，颈肩背部软组织广泛性压痛，上段颈椎棘突旁、关节突、横突旁有肌肉紧张或压痛。⑤颈椎活动受限。⑥颈椎DR开口位片示齿状突偏歪、寰齿关节间隙及寰齿侧间隙左右距离不对称[2]。侧位片示寰椎呈倾位、仰位、旋转等错位，颈曲变直或反张。⑦患儿家属知情同意，患儿依从性强。

1.4 排除标准

①精神系统疾病(如肝豆状核变性、风湿性舞蹈病、亨廷顿舞蹈病、病毒性脑炎、癫痫肌痉挛发作等)。②患有严重的心、肝、肾、造血系统疾病者。③合并颈部肿瘤、颈椎骨折移位、椎体先天性畸形、椎板融合先天性畸形者。④依从性差者。

1.5 观测指标

参照《中医新药临床研究指导原则》《中医病症诊断疗效标准》[3]制定症状观察表。症状、体征分级量化标准，主症(皱眉眨眼、努鼻撅嘴、耸肩摇头、喉中异声)，按照“无”“轻”“中”“重”分级，分别计0、4、6、8分；次症(面黄肌瘦、纳呆便溏、性急易怒、气短)，按照“无”“轻”“中”“重”分级，分别计0、1、2、3分；治疗前后分别对主症及次症进行评分，治疗过程注意观察患儿有无出现不良反应，如有出现，则给予及时处理。

2 方法

2.1 分组方法

按照排除标准，予剔除先天因素、神经系统疾患、心理因素、误诊、以及不明原因引起的抽动状态11例、中途退出3例，将最终符合要求的58例患者按就诊挂号单号码单 、双号随机随机分为龙氏治脊疗法结合床边牵引组、推拿针灸结合床边牵引组两组，每组各29例。两组患者在年龄、性别、病程、治疗前主症、次症积分等方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患儿基线资料比较

注：病程不足1年按1年计算

2.2 治疗方法

龙氏治脊组采用龙氏正骨手法结合床边牵引治疗，推拿针灸组采用推拿结合针灸疗法、床边牵引治疗。

2.2.1 基础方法

针灸疗法结合床边牵引：以颈夹脊为主，结合头针、体针、背俞穴针刺治疗。主穴选用第2、3、4颈夹脊穴，三椎棘突下旁开 0.5寸。头针以百会、四神聪、神庭、率谷、风府、印堂为主，注意力不集中者配本神、内关、神门；频繁眨眼、行为表现活动过多者配枕上正中线、额旁1线，体针加取大椎、譩嘻、心俞；情绪不稳、烦躁甚、喉间异常发声者配颞后线，体针选太冲、合谷、劳宫；肢体抽动者配顶颞前斜线[4]。针具选用苏州针灸用品有限公司生产的环球牌0.3 mm×40 mm，长度1.5寸，弹性良好，在保质期内的一次性使用不锈钢毫针。术者施术前先进行手部消毒，患儿取俯卧位，针刺穴位用75%医用酒精常规消毒后，头部穴位进针时，针尖与头皮呈30°夹角，快速捻转2 min，体针直刺0.5寸～1寸，避开血管、毛孔，采用平补平泻法，使之得气后予颈夹脊电针治疗，续留针20 min，针感向四周或远处扩散。针刺后嘱患儿中立位下平卧，根据患儿身高、体重选择砝码，力度为10 N～15 N，用枕颌吊带将患儿颈部固定，床头抬高15°～20°，以作对抗牵引，并将砝码垂直悬吊于枕颌吊带之上，使砝码悬空垂直于床面，持续牵引时患儿要保持平卧位，保持牵引砣滑车灵活，并确保患儿无呕吐、下颌皮肤无压伤、无呼吸困难、颞颌关节活动无受限[5]。持续牵引2 h后，取下砝码及枕颌吊带，休息30 min，此为一组，继续牵引2 h后休息30 min，24 h不间断性维持。针刺每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗2个疗程。

2.2.2 龙氏治脊疗法

主治法选用龙氏正骨手法，辅治法选用针灸疗法。正骨手法按照龙氏正骨“三步定位诊断法”确定患儿颈椎错位类型，治疗上先采用拇指和掌根揉法、点、按、提、拿、擦、滚等手法松弛枕后小肌群及两侧与寰枢椎相连接的肌肉、软组织，放松时间持续 5～10 min。再根据寰枢关节不同的错位方式选择相应的正骨手法：寰枢关节旋转式错位选用仰头摇正法，侧摆式错位选用侧向扳按法。①仰头摇正法：患儿平卧位，低枕，术者立于床头侧，一手托住患儿下颌，另一手托其枕部，并用拇指置于偏移横突后方，将其头做上仰动作( 仰头≤20°)，然后侧转向患侧(转头≥30°) ，缓慢摇动2～3次，待患儿颈项部完全放松后，将其头部转至最大角度，同时稍加向外上方有限度(约5°)的“闪动力”，如患儿不配合，可予言语安慰，或咳嗽一声以转移注意力，再稍施加“闪动力”，多可听到关节弹响发出的“喀哒”声，代表复位成功。②侧向扳按法:术者立于床头侧，患儿平卧位，经触诊结合影像学诊断找出错位椎体后，术者一手托住其后颈部，以拇指按住患椎横突侧向隆起处，如伴有侧弯者，则由下而上按压；另一手托其下颌并以前臂紧贴其面颊部，术者两手合作牵引患儿头部，逐渐屈向健侧后再屈向患侧，此时错位关节先开后合，当向患侧扳至最大角度时，拇指“定点”不放松，与“动点”手同时做一扳、按、牵联合“闪动力”，当术者拇指触到复位关节的弹跳感或听到关节弹响声时，表示复位成功。复位结束后，重新触诊对比双侧寰枢椎关节横突、关节突，诊查压痛点，如果复位不完全，可重复复位1次。10次为1个疗程，每日1次，两次疗程间休息2 d，共2个疗程。

2.2.3 传统推拿

①松肌理筋法: 采用弹、拨、点、按、揉的手法对椎旁出现的压痛点、筋结、条索状物等阳性反应点进行松解理筋，时间不宜过长，力度不宜过大，以免造成二次损伤。②扫散法：患儿偏左侧卧，术者以右手大拇指指腹施力，从耳前推至耳后，反复30～50次；再由耳后推至风池穴，反复50～100次。速度宜快，以局部温热感为度。右侧扫散法同前。③揉拿颈后法：患儿偏左侧卧，术者以一手拇、中、食指及无名指作对称揉拿用力，沿着一侧大筋颈项部由上至下揉拿，再令患儿头偏向至另一侧，先施予扫散法治疗，再揉拿对侧颈后大筋。10次为1个疗程，每日1次，两次疗程间休息2 d，共2个疗程。

2.3 疗效评价标准

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[6]和《中医病证诊断疗效标准》[7]制定以下疗效评价标准。①痊愈: 症状、体征消失，X 线片检查示寰枢关节偏歪复位，患儿能恢复正常学习和生活，证候积分减少≥95%；②显效: 症状、体征基本消失，X线片检查示寰枢关节错位基本复位，基本恢复正常学习和生活，证候积分减少≥70%；③有效: 症状、体征减轻，X 线片检查示寰枢关节错位未完全复位，仍无法恢复正常学习和生活，证候积分减少≥30%；④无效: 症状、体征明显改善甚或加重，X线片检查示寰枢关节错位未矫正，无法进行正常学习和生活，证候积分减少<30%。有效率=[(显效+有效)/总数]×100%。

2.4 数据统计方法

统计数据应用SPSS14． 0统计软件进行处理，两组患儿年龄、病程的组间比较采用方差分析，两组患儿的临床疗效的比较应用秩和检验，检验水准α=0．05。

3 结果

3.1 临床疗效比较

见表2。两组治疗后均有明显的临床疗效，大多数患儿症状和临床体征较治疗前均有显著改善。两组总有效率比较：龙氏治脊疗法结合床牵组89.7%，推拿针灸结合床牵组86.2%。两组临床疗效为等级计数资料，经秩和检验(Wilcoxon)两样本比较后，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗效果比较 (例)

注：P=0.014<0.05

3.2 症状积分比较

两组患者治疗前临床症状积分比较差异为无统计学意义(P>0.05)。如表3、4所示：与治疗前比较，两组治疗后的主症(皱眉眨眼、努鼻撅嘴、耸肩摇头、喉中异声)积分及次症(面黄肌瘦、纳呆便溏、性急易怒、气短)积分显著减少(P<0.05)，说明龙氏治脊疗法结合床牵组与推拿针灸结合床牵组在改善主症及次症方面均有明显疗效，其中，在缓解皱眉眨眼、努鼻撅嘴、耸肩摇头、性急易怒方面，龙氏治脊组明显优于推拿针灸组；在改善面黄肌瘦、纳呆便溏方面，推拿针灸组明显优于龙氏治脊组；在喉中异声及气短两方面，两组疗效差异不大。

表3 龙氏治脊疗法结合床牵组治疗前后症状积分比较

注：其中,“纳呆便溏”“气短”指标方差不齐，运用t’检验比较，P<0.05

表4 推拿针灸结合床牵组治疗前后症状积分比较

注：其中,“面黄肌瘦”“纳呆便溏”“气短”指标方差不齐，运用t’检验比较，P<0.05

3.3 不良反应观察

所有符合要求的病例均顺利完成全部疗程的治疗，治疗过程中未出现不良反应。

4 讨论

本病多发于学龄前期和学龄期，大部分学者认为本病的发生可能与遗传因素、神经生理、神经生化及社会环境因素在发育过程中相互作用的结果。颈源性小儿抽动症是因产伤、扭伤、挥鞭式损伤等造成的寰枢椎关节半脱位及上颈段关节错位，亦是导致小儿抽动症的重要原因之一。

寰枢关节属于上段颈椎，其活动范围最大，且其关节面接近水平位，故出现错位的几率最高，寰枢椎偏离正常位置，压迫颈椎基底血管，进而会影响到大脑的供血供氧状况。颈交感神经分为颈上神经节、颈中神经节和颈下神经节。颈上神经节位于C1、C2或C2、C3的椎体前外侧，颈内动脉后方，椎动脉在寰枢椎节段的弯曲最大。儿童时期，颈项部肌肉仍处于发育阶段，颈项肌力量薄弱，颈椎椎体不稳，颈椎骨髓融合不甚完全[8]，加之活泼好动，反复刺激颈交感神经节，尤以颈上交感神经节为主。临床研究表明，寰枢椎错位刺激颈交感神经节，相应脑区血流量减少，交感神经兴奋、多巴胺系统亢进作用于边缘系统，产生不自主的言行[9]。颈内动脉四周的交感神经散布到眼部，支配扩瞳肌和上睑平滑肌，与颈上交感神经节连接的交感纤维分布十分广泛，对运动及感觉功能均有不同程度的影响。颈上交感神经节一旦受到压迫刺激，患儿会出现不自主频繁眨眼、面部抽动等五官症状。若长时间的寰枢椎错位，还会导致整个脊柱生物力学紊乱，刺激交感神经出现摇头耸肩、挤眼、努嘴、嗅鼻，严重者还会影响呼吸、睡眠、消化乃至血压变化等全身性症状。

龙氏正骨手法通过纠正“筋出槽，骨错缝”的病理状态，使筋翻、筋歪、筋走等和顺、归槽，起到稳定颈椎、调整颈椎内外力平衡的作用[10]。通过恢复失衡的肌肉及局部生物力，解除寰枢椎错位对颈椎基底血管的压迫，消除对交感神经的刺激，恢复大脑的正常血供及氧供应。儿童由于具有年龄小、生性活泼、好动、自律性及耐受性较差等原因，正骨复位后肌肉及韧带仍相对薄弱，此时颈椎椎体稳定性差，关节失稳使得病情仍时有反复，床边持续牵引能使患儿全身放松，通过解除颈肌痉挛，拉大椎间隙，逐渐恢复颈椎生理曲度，维持椎体的稳定性，减除局部组织的刺激和压迫[11]，巩固疗效。“督脉总督一身之阳经”,“督脉属脑络肾”[12],选用督脉、膀胱经、肾经之穴，共奏调整阴阳、安神定志之功。

本研究发现，通过龙氏正骨手法整脊理筋，纠正寰枢椎错位，结合床牵维持复位后骨关节的复原状态，针刺相关穴位疏通周身脉络，活血行气，调节阴阳平衡。我们目前发现，经治疗组调整错位的寰枢椎关节后，复查颈椎DR(正侧位、开口位)，寰枢椎大部分或已经回归至正常位置，而对照组复查结果变化不明显或无变化，说明龙氏治脊疗法对寰枢椎错位造成的颈源性小儿抽动症的疗效卓著，值得临床推广，但小儿抽动症与寰枢椎错位之间的相关性仍需大量样本量进一步研究证实[13]。