中西医结合治疗未破裂卵泡黄素化综合征

翟瑞军

未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)是指在有规律的月经周期中，卵泡发育未成熟或已成熟可达到18 mm以上,LH峰值已出现，而卵泡未破裂，卵子不能排出的一组症候群，通过连续B超监测看不到排卵的特征即可诊断[1]。临床上以BBT双相，分泌期子宫内膜，黄体期孕酮水平，规律月经周期等很难将本病和正常有排卵的月经分开。LUFS在妇女生育期发病率很高，近年来由于人工诱发排卵药物的使用促使本病发生率又有了一些上升，随着阴超排卵监测技术和腹腔镜的发展，本病已引起国内外医学界关注，笔者将近年内在不孕症治疗中发现的未破裂卵泡黄素化综合征患者，运用中西医结合治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院中医不孕不育科门诊36例不孕症患者按照未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)的诊断标准纳入：年龄为23～36岁，平均年龄为(29±6.4)岁；病程最短6个月，最长2年；包括间断性发病者18例，其中18例为促排卵过程中出现的；在36例中，原发病为多囊卵巢综合征21例，高泌乳素血症2例，甲状腺功能低下者4例，疑似盆腔炎、子宫内膜异位症者5例，不明原因者4例。以上病例中基础性激素六项异常者21例。

1.2 诊断标准 参照《实用妇科内分泌学》的诊断标准及《妇科疾病诊断标准》未破裂卵泡黄素化综合征的诊断标准定为：1)基础体温(BBT)双相；2)宫颈黏液检查呈排卵性周期变化；3)LH值测试检查呈排卵性周期变化；4)B超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵的征象；5)月经规律,黄体期血孕酮水平升高。

1.3 治疗方法 可分为四个时期治疗。1)前期治疗：在上述病例中，有原发病症者应先行治疗，确诊为PCOS患者，常规先口服短效避孕药，从月经来潮第5天开始，每天1片，连续21 d，3个周期后，于月经来潮第2～4天复查基础性激素六项，同时根据情况配合二甲双胍0.5 g，每天2次。为高泌乳素血症患者应口服溴隐停从2.5 mg开始，每日1次，根据情况逐步递增，达到正常水平后，可继续维持。甲状腺功能低下者，可口服优甲乐25 mg，每日1次，根据化验结果情况递增，直至结果为正常水平，其他病症同理。在病情达到一定控制后可运用西药促排卵联合中医辨证论治[2]。2)促排卵周期治疗：可于月经周期第3～5 d，口服枸橼酸氯米芬50 mg，或来曲唑2.5 mg，每天1次，一次1片，连续口服5 d后，阴超监测卵泡大小，根据情况可肌肉注射HMG75U,每天1次，或调整剂量直卵泡成熟至18 cm以上，在运用西药促排卵过程中，按照患者体质及症状分为5型：①肝肾阴虚型:婚久不孕，月经提前，经量偏少，经色鲜红，可出现经期延长，崩中漏下不止，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，基础体温基线偏高，或早熟型卵泡黄素化，舌质红苔略少，脉细或细数。治疗方法：滋肾填精，调补冲任。方药为左归丸加减：熟地黄25 g，山药20 g，山萸肉20 g，枸杞子20 g，川牛膝15 g，菟丝子15 g，鹿角胶15 g，龟甲胶20 g，白芍25 g。②肾阳不足型：婚久不孕，月经后错迟发，经量少质色淡暗，面色晦暗，肢冷畏寒，小腹发冷，喜温喜按，带下清稀量多，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多，小便清长,尿LH监测，LH峰显示不明，或早熟型卵泡黄素化，舌质淡暗，脉沉细无力。治疗方法：温肾暖宫，助阳调冲。方药为右归丸加减：熟地黄25 g，山药20 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，鹿角胶20 g，菟丝子20 g，杜仲20 g，当归12 g，肉桂9 g，紫河车15 g，肉苁蓉15 g。③肝郁肾虚型：婚久不孕，月经周期或先或后，经量时多时少，经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，腰酸背困，成熟型卵泡黄素化，舌质黯、苔薄白，脉沉细玄。治疗方法：疏肝解郁，补肾调冲。方药为开郁种玉汤加减：当归18 g，白芍25 g，白术18 g，茯苓15 g，天花粉12 g，牡丹皮12 g，香附12 g，山药20 g，紫河车15 g，枳壳15 g，青皮15 g。④痰湿阻滞型:婚久不孕，月经推后稀发，停闭不行，经量正常或量少，形体肥胖者居多，多毛，胸闷泛恶，头晕心悸，白带量多质黏腻无臭，面部有痤疮，多数为PCOS患者,舌质淡胖苔白腻，脉沉细滑。治疗方法：燥湿化痰，行气调冲方。方药为苍附导痰丸加减：苍术18 g，法半夏15 g，陈皮18 g，茯苓20 g，香附18 g，胆南星15 g，枳壳15 g，神曲15 g，路路通18 g，皂角刺18 g。⑤瘀阻胞宫型:婚久不孕，月经周期正常或推后，经行不畅，腹痛剧烈，甚至进行性加重，经量正常或偏少，经色紫黯有血块，块下痛减，时有肛门坠胀不适，性交痛，多为慢性盆腔炎，子宫内膜异位症病史，舌质紫黯边、有瘀点，苔薄白，脉细涩。治疗方法：逐瘀荡胞，调冲助孕。方药为少腹逐瘀汤加减：小茴香15 g，延胡索15 g，干姜10 g，没药10 g，当归18 g，川芎15 g，赤芍18 g，蒲黄18 g，五灵脂18 g，官桂15 g，炒桃仁12 g。以上证型可根据个人病情随时加减，在经后期运用西医促排卵药物同时运用上方，每日2次，一天或一天半1剂，使阴精渐复至盛，出现重阴状态。3)排卵期治疗：夏桂成教授认为此时有氤氲乐育之气，重阴必阳的特点，气血处于活动极为明显的状态，此期择时注射HCG 5000U～10000U,或达必佳0.1 g一次，同时可加大用活血行气，舒络促排的药物，如当归18 g，赤芍15 g，丹参15 g，泽兰叶18 g，王不留行20 g，皂角刺20 g等，以达到“真机”“的候”，可促使卵子顺利排出。4)经前期(排卵后期)治疗：即为排卵期之后，此期生理上属于阴盛阳生渐至重阳，阴阳俱盛的状态，以备种子育胎。此期可服用天然黄体酮胶囊，同时运用中药毓麟珠，滋肾育胎丸等药物为增强受孕机率。以上联合用药以3个周期为一个疗程，未孕者可重复上述周期，同时适当调整前面用药剂量。

1.4 疗效观察 疗效判定标准：参照《中医妇科学》[3]2002版及《不孕与不育》第2版制定标准，治愈：治疗3个月后超声提示月经第14～16天有排卵征象并受孕；显效：治疗3个月后超声提示月经第14～16天有排卵征象但未受孕；好转：治疗3个月后超声提示月经第14～18天优势卵泡平均直径达18～20 mm，并且未持续增大，无排卵征象，临床症状有改善；无效：治疗3个月后超声提示未破裂卵泡黄素化综合征图像无明显变化。临床症状未改善。

2 结果

本组36例患者中已怀孕痊愈者12例(占33.33%)，显效19例，有效4例，无效1例，总有效率为97.22%。

3 讨论

未破裂卵泡黄素化综合征是指在月经周期中，有成熟卵泡发育但不破裂，卵子未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素，体内效应器官发生一系列类似排卵周期的改变，是无排卵月经的一种特殊类型，属于卵巢性不孕[4，5]，在不孕妇女中占30%。其成因目前尚不清楚，近年来，多数专家学者认为本病与中枢性神经内分泌调节紊乱、促排卵药物的使用、局部机械性因素、精神心理性不孕有关，单纯运用西药促排卵治疗、精神心理治疗、手术治疗等，取得的效果欠佳，中医近年来在认识此疾病机理的基础上结合西药辨证论治取得了一定的进展[6，7]。

本症类于中医“种子”“子嗣”，中医认为肾是人体生命之根本，肾藏精，主生殖发育，受肾、天癸-冲任-胞宫胞络生殖轴来调节，阴精不足，无以向阳转化，卵泡生长塑形受限；或肾阳不足、血气瘀滞不能畅达，无力鼓动卵子逸出。妇女以血为本，脾为气血生化之源，有助于卵泡的生长和排出；妇女以肝为重，肝郁导致不孕，不孕更加肝郁，故疏肝为要；瘀血、痰湿是病理产物，又是致病原因，痰瘀凝结，气滞血瘀，阻碍胞宫、胞脉，精卵受阻，不能受孕。因此认为，辨证要点在于脏腑、气血、经络的寒热虚实。治疗重点为温养肾气，填精益血，调理冲任气血，胎孕可成。在用药中熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、紫河车、龟甲胶等补肾填精，鹿角胶、肉苁蓉、菟丝子、杜仲等温助肾阳，运用中医“孤阴不生，独阳不长，阴阳互根”的理论，使阴得阳长，而源泉不断，白术、茯苓、党参等益气健脾，当归、白芍、熟地黄、制何首乌、丹参等养血活血调冲任，使补而不滞，静中有动，达到阴阳平衡，气血旺盛，利于排卵，枳壳、白芍、青皮、香附、延胡索、川芎等疏通肝木，调节气血，使开合有度，对于病理生成的痰湿瘀血之邪，苍附导痰汤功专涤痰软坚，行气解郁，少腹逐瘀汤逐瘀荡胞，通络助孕，使痰瘀祛除，胞络开通。

现代药理研究表明,行气活血化瘀一类药物可使LUFS患者卵巢动脉扩张，血流量增加，有效改善卵巢动脉的血流灌注，从而使成熟卵泡顺利排出，另外活血化瘀类药物还可促进子宫内膜及周围盆腔慢性炎症的吸收，改善盆腔及子宫内环境，提高受孕率。补肾填精益气药具有类激素作用，可增强全身功能，促使卵泡发育成熟，提高机体内分泌腺体的功能，改善下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，调节内环境，诸药相配，共同达到攻补兼施，提高受孕率的功效。