分娩时的不同会阴保护手法对减轻会阴裂伤的效果▲

潘 敏 韦月禅 饶倩羽

(广西医科大学第一附属医院产科，南宁市 530021，电子邮箱：panmin888.happy@163.com)

会阴损伤是经阴道分娩的风险之一，53%～79%的顺产产妇会发生不同程度的会阴撕裂伤[1]。会阴撕裂伤可导致伤口疼痛、出血，亦可造成产妇大小便排泄困难或失禁及产后性交痛等[2]。因此，采取适宜的会阴保护技术减轻自然分娩过程中的会阴裂伤一直是助产士探索的课题。目前教科书提出保护会阴的接产要领是让胎儿以最小径线缓慢通过阴道口[3]，但没有具体的会阴保护手法说明，临床中助产士都是根据个人经验和习惯而探索应用，手法各不同。本文观察单手控制胎头加托肛法、单手控制胎头轻扶持会阴法、双手控制胎头不扶持会阴法保护会阴的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1～7月在我院分娩的260例产妇为观察对象。纳入标准：(1)足月顺产，孕周37～41周， 年龄23～34岁的初产妇；(2)单胎头位，无妊娠并发症；(3)骨盆径线在正常范围；(4)高中以上文化水平，能够配合助产士助产。排除标准：(1)巨大儿或早产儿分娩；(2)会阴瘢痕；(3)会阴切开分娩、阴道助产分娩。根据产程进展、第二产程产力及分娩自控和配合能力、会阴弹性选择会阴保护手法，将260例产妇分为A组90例、B组86例、C组84例，其中A组产妇年龄(28.7±4.5)岁，孕周(38.2±2.9)周；B组产妇年龄(28.6±4.6)岁，孕周(38.3±3.0)周；C组产妇年龄(28.8±4.4)岁，孕周(38.1±2.8)周。

1.2 方法

1.2.1 A组：采用单手控制胎头加托肛法：在胎头着冠、产妇用力娩出胎头及胎肩时，助产士左手控制胎头娩出速度，右手掌拿小方巾向内向上托住会阴后联合及肛提肌，直至胎儿双肩娩出后松开保护会阴的右手，双手托举胎头及胎体娩出。此方法用于宫缩强、产程进展快、会阴弹性欠佳、分娩自控能力差及配合欠佳的产妇。

1.2.2 B组：采用单手控制胎头并轻扶持会阴法：在胎头着冠、产妇用力娩出胎头及胎肩时，助产士左手控制胎头娩出速度，右手拇指拿小方纱轻轻托住或下滑会阴体，直至胎儿双肩娩出后松开保护会阴的右手，双手托举胎头及胎体娩出。此方法用于宫缩不强、产程进展正常、会阴弹性较好、分娩自控能力及配合较好的产妇。

1.2.3 C组：采用双手控制胎头不扶持会阴法：采用双手拇指和食指相对形成圆形扶持胎头，不扶持会阴方法，在胎头拔露接近着冠时用双手控制胎头娩出的速度，视胎头娩出情况协助或不协助俯屈胎头，让产妇在宫缩间歇期缓缓用力，当宫缩来临时嘱咐产妇哈气，反复循环，耐心等待会阴充分扩张，顺势娩出胎头及胎肩，直至双肩娩出后双手托举胎头及胎体娩出。此方法用于宫缩不强、产程进展正常、会阴弹性好、分娩自控能力及配合非常好的产妇。

1.3 观察指标 参照助产士规范化培训教材[4]，观察3组产妇会阴裂伤程度。会阴Ⅰ度裂伤：仅皮肤黏膜和会阴浅筋膜撕裂，未达肌层；会阴Ⅱ度裂伤：会阴撕裂深达会阴体肌层，不同程度地累及阴道后壁，肛门括约肌完整；会阴Ⅲ度裂伤：会阴阴道裂伤累及肛门括约肌，甚至直肠。

2 结 果

3组产妇均无会阴Ⅲ度裂伤，A组产妇产后会阴完整无裂伤2例(2.2%)、Ⅰ度裂伤68例(75.6%)、Ⅱ度裂伤20例(22.2%)；B组产妇产后会阴完整无裂伤6例(7.0%)、Ⅰ度裂伤62例(72.1%)、Ⅱ度裂伤18例(20.9%)；C组产妇产后会阴完整无裂伤4例(4.8%)、Ⅰ度裂伤70例(83.3%)、Ⅱ度裂伤10例(11.9%)。

3 讨 论

减轻会阴撕裂的关键是减缓胎儿娩出速度。胎儿娩出速度受产妇的宫缩强度、产妇对宫缩的自控能力及接产者控制胎头娩出速度的能力等因素影响。因产妇个体差异性大，导致产程快慢不一，产力强弱不等，第二产程的自控能力及与接产者的配合程度不一。年轻助产士工作经验不足，会阴保护技术不娴熟，不能缓慢控制胎头娩出速度及保护会阴的力度，容易导致会阴或阴道撕裂。因此，会阴保护的手法应该根据助产士的临床经验、技术能力，并结合产妇的产力及其配合程度灵活运用。

单手控制胎头加托肛法适用于产程快、宫缩强、配合欠佳的产妇，或资历尚浅、临床经验不足的助产士。单手控制胎头并轻扶持会阴法适用于第二产程宫缩不强，并且产妇与助产者配合较好的产妇，助产者对胎儿娩出及会阴保护有一定的把控能力。采用双手控制胎头不扶持会阴法，产前需与产妇沟通使其学会与助产者配合，指导产妇调整呼吸，学会放松，可以更好地控制胎头娩出速度和方向，减少会阴裂伤，适合于胎头偏大、会阴弹性好且产妇配合良好的情况，同样也要求助产者有娴熟的接产技术及与产妇有良好的沟通能力。本研究结果显示，采用单手控制胎头加托肛法(A组)、单手控制胎头并轻扶持会阴法(B组)、双手控制胎头不扶持会阴法(C组)保护会阴均不会出现会阴Ⅲ度裂伤，A组、B组、C组产妇产后会阴完整无裂伤的比例分别为2.2%、7.0%、4.8%，表明不同的会阴保护手法对减轻会阴撕裂均有优势。且采用双手控制胎头不扶持会阴法保护会阴，会阴裂伤以Ⅰ度裂伤为主，很少发生会阴Ⅱ度裂伤，与王华英等[5]的研究结果相似。双手控制胎头不扶持会阴法比单手控制胎头娩出速度更有优势，前者可以更好地感受及控制胎头娩出的速度和方向；产妇在放松状态下，胎儿顺应分娩的自然本能，在宫缩的推动下缓慢娩出，这也符合世界卫生组织提倡的分娩指导方法[6]。但是该方法要求产妇在分娩时学会放松并配合助产医生进行呼吸。本研究中，在产前接受我院系统产前教育的孕妇，特别是参加了温柔课程的呼吸和身心放松训练的产妇，产时表现出非常好的分娩自控和配合能力。因此，产前教育及温柔分娩产前教育对产妇分娩过程配合、减少会阴裂伤有一定作用。此外，会阴裂伤的原因也和助产医生的产程观察经验、产妇会阴弹性及分娩姿势等有关。公茂梅[7]认为，减少第一产程阴道检查次数，避免产妇过早上产床及长时间用力，可减少会阴水肿的发生。有研究证实[2]，妊娠期行会阴按摩可有效降低分娩时会阴切开及会阴裂伤的概率，建议孕34周开始行会阴按摩。本研究中3组产妇的分娩姿势采用侧卧位与膀胱截石位交替运用。产妇产时姿势不当也会增加会阴裂伤的概率，如分娩时采用直立前倾姿势会增加静脉压及会阴肿胀，有可能导致产后出血及会阴撕裂伤；产妇蹲姿时间过长，屛气用力过大可导致产道撕裂伤；半坐卧姿可能会导致会阴组织无法松弛；而左侧卧姿可促进会阴部松弛，减少会阴切开的发生率[2]。

综上所述，与分娩相关的会阴裂伤的危险因素众多，产前助产者应充分评估产妇的产程、产力、母婴情况、会阴条件等因素，并根据助产士自身的临床接产经验、产妇的分娩自控与配合能力、分娩姿势等来选择不同的会阴保护手法，既不盲目侧切，也不盲目选择扶持会阴方法。