石志超教授治疗不孕症经验

张雪莉 石志超

婚后未避孕，有正常性生活，同居两年而未受孕者，称为不孕症。从未妊娠者古称“全不产”，西医称原发性不孕；有过妊娠而后不孕者，古称“断绪”，西医称为继发性不孕[1]。不孕症是妇科常见病，疑难病，也是困扰家庭和社会的实际问题。目前不少妇女推迟婚龄和育龄，由此出现生育能力逐渐降低，遗传性疾病发生率逐年提高，使得我们对不孕症的诊治有一定程度的紧迫感。中医药对该病进行了深入的探讨，并取得了一定疗效。

石志超，主任医师、教授、博士生导师，全国名老中医，国务院特贴专家，原大连市中医医院业务院长，第四批、第六批全国老中医经验传承老师，第二批、第三批全国优秀中医临床人才指导老师，辽宁省名中医。从事临床及教学工作40余年，以辨证论治为根本而应万变，擅长治疗疑难重病。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将石志超教授辨证治疗不孕症的经验总结如下。

1 治肾为本 兼调肝脾

石师根据自己多年的临床经验认为不孕症的治疗应着重从肾入手，兼及肝脾。因“经本于肾”“经水出诸肾”，如先天禀赋不足、大病久病，多产房劳等均易导致肾精不足、肾气亏损、肾阳虚衰、肾阴阳两虚、冲任虚损，从而致精气血阴阳失调，月经紊乱，排卵异常，如月经量少、经期延后、甚至闭经等，不能孕育。故临证用药中多以女贞子、墨旱莲、熟地黄、枸杞子、山萸肉、桑葚子、菟丝子、炒杜仲、巴戟天、桑寄生、续断、覆盆子、炒白芍、当归、鹿角胶、龟板胶等补肾之品为主药。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生；肝主疏泄，调畅气机，肝体阴而用阳，冲脉附于肝；故肝与女子月经及孕育密切相关。且当今社会许多女性由于工作、生活压力大导致肝气郁结、情志不畅、气血失调、肝脾不合、肝肾亏虚而致不孕的患者越来越多。另外脾胃为后天之本，气血生化之源，脾之生化赖肾阳之温煦，冲脉隶于阳明，若脾虚血少，或脾肾阳虚，或脾虚聚湿成痰，或肝气乘脾，可致冲任亏损，胞宫、胞脉失养，或胞宫、胞脉受阻而不孕，故在治疗时，除补肾外，还需调理肝脾，在临证中常用柴胡、枳壳、香附、麦芽、神曲、党参、山药、焦山楂、陈皮、川楝子、鸡内金之属配伍于补肾之品中，以使脾气健运，肝气调达，而达肾肝脾功能协调，共同作用于胞宫，完善其主月经及孕育的功能。

2 循经周期 辨证用药

石师认为治疗不孕症时，还要根据月经各期中阴阳消长的规律，掌握不同时期的特点，循时用药。并总结40余年的临床经验，形成了“卵泡期(促卵泡汤)—排卵期(促排卵汤)—黄体期(促黄体汤)—经前期(调经活血汤)”的周期治疗模式。在补肾阶段，阴虚者补肾阴；阳虚者补肾阳；阴阳两虚者阴阳双补。卵泡期多选用补肾养血之当归、熟地黄、制首乌、肉苁蓉、女贞子、菟丝子、淫羊藿等；排卵期加用丹参、赤芍、泽兰、当归、香附、桃仁、红花等活血化瘀通络之品；黄体期温补脾肾，常选用白术、山药、续断、巴戟天、炒杜仲、阿胶等；经前期补肾活血，多用茺蔚子、桑寄生、丹参、赤芍、香附、菟丝子等药。对于精血少或闭经久不受孕者，石师认为有两个方面原因，一者无能为下，一者无以为下。无能为下者即血滞、血瘀，无以为下者即血虚。因此在治疗上血滞血瘀者采用疏肝活血化瘀通络法，治疗时常选用桃仁、红花、鸡血藤、当归、香附、柴胡、川楝子、荔核、益母草、水蛭、郁金、川芎、牛膝、土虫、丹参、泽兰等品，血虚者予补肝肾，益气血为大法，治疗时常选用白芍、熟地黄、当归、制首乌、党参、山药、女贞子、墨旱莲、菟丝子、桑寄生、续断、紫河车、覆盆子、黄芪、阿胶、枸杞子、百合等药。对于形体肥胖、月经稀发而不孕者，多责之脾肾两虚，痰湿阻滞，不能摄精成孕。临证治疗中多加用紫河车、鹿角胶、山药、薏苡仁、穿山甲、牡蛎、路路通、僵蚕、水蛭、山楂、灵芝、玉竹、蒲黄、黄精、丹参、鸡血藤等补肾活血、健脾祛湿，软坚散结、轻身益气之品。平素以四二五六合剂(四君子汤、四物汤、二至丸、五子衍宗丸、六味地黄丸)为基本治疗方，脾肾双补。

3 擅用虫药 治疗顽疾

中医临床运用虫类药物治疗顽疾，有着悠久的历史，《神农本草经》中记载虫类药物28种，历代名医中应用虫类药颇有心得者包括张仲景、叶天士、张锡纯等一代名医[2]。虫类药是动物药组成的一部分，形体较小，多数属于昆虫类。由于它是“血肉有情”“虫蚁飞走”之品，具有独特的生物活性，所以历代医家都较为重视。石师早于2009年即主编《虫类药证治拾遗》一书。石师潜心于虫类药的应用和研究，使之不仅广泛应用于内外各科疑难杂症，对虫类药在妇科的应用更有独到之处[3]。有很多不孕症患者是因为慢性盆腔瘀血综合征、子宫内膜异位症、子宫内膜增厚、慢性盆腔炎、卵巢囊肿、闭经等疾病久治不愈导致的[4]。这类妇科病常久治不愈、病情缠绵，究其病根，多为肝郁气滞、肝肾不足、寒湿凝滞、湿热下注、湿浊毒瘀等日久导致瘀血的形成，瘀血又成为新的致病因素，故治疗上以化瘀血为第一要务，石师常用蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙、僵蚕、水蛭、甲珠等虫类药，辨证用虫，择虫组方，能够疏达肝脉、逐瘀通经、化瘀止痛、透络解毒，因其走窜之性最捷，搜剔之性最猛，攻坚之性最强，去瘀之性最峻，常有意想不到起沉疴除痼疾之效，使经通、瘀去、炎消、膜薄、管通孕乃成。在应用虫类药时需要注意以下几点：1)某些药力比较峻猛的虫类药多须从小量服起，逐渐递增至正常用量，甚至大剂量。2)使用虫类药之时以入散剂装胶囊吞服为佳。一则虫类药多腥秽，入汤剂难以入口，且容易败伤胃气；二则虫类药入汤剂较之散剂药力三不及一，既浪费药源，又大损药效。3)虫类药为血肉有情之品，或善飞行，或善疏土，或善游水，或善爬行。总之，擅长走窜，因此在应用时建议患者先避孕调理，停用后再试孕，避免治疗期间成孕伤胎。

4 厥冷不孕 和法论治

临床中经常见到一些周身发凉，手足厥冷，久治不孕而前来就诊的患者。从常理上讲，周身发凉，手足厥冷的病症就是寒大，治疗时遵照“寒者热之”的原则，选用温热祛寒、壮阳补气的中药治疗。大多数病人也认为此厥冷为寒邪伤人，即是宫寒。自行服用温热祛寒的大枣、桂圆、姜汤、麻辣类的食物，结果非但没有改善其上述症状，反而出现口舌干燥，胸胁满闷，坐卧不宁，情绪急躁，目赤流泪等上火症状，让很多患者费解，难道这是陈寒痼疾，难以清除？此即“热深厥亦深”是也。石师认为此类厥冷的患者，非真正的宫寒，而是热厥(或称阳厥)。当今社会，全国一盘，麻辣之风盛行，假若果真有寒，也早已为茴香、干姜、胡椒、花椒及十三香之类香料温热祛寒的药物治疗了，所以说实寒者十难见一。这种情况更是非常符合现代女性的病理特点，工作家庭压力大，情绪因素引起内分泌紊乱，气机郁滞，阳气不能伸展，究其本质乃为阻滞不通而非阳虚不达，疏泄失职影响月经来潮，月经衍期，甚至闭经、不孕。这些也非常符合现代医学所研究的情绪引起内分泌紊乱，雌、孕激素紊乱到月经不调，甚至闭经、不孕等诸多女性激素依赖性疾病。石师认为治疗此类不孕的患者，当以和法论治，方药用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥丸等加减。石师经常叮嘱我们，治疗此类患者一定要详究其因，论治之时不能背离中医辨证论治的基本原则，不能被疾病的表浅假象蒙蔽。必须了解现代人的体质，因人制宜、因地制宜、因时制宜，才能站在正确的高度治病救人，防患于未然，勿犯实实虚虚之戒。“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。治疗的同时，积极对患者进行宣教，嘱其不要乱补一些大枣、桂圆、姜汤、固元膏、鹿茸、人参、麻辣类食物，平素应多饮水、多吃新鲜蔬菜水果，调畅气机，生活饮食作息规律，避免过度劳累及安逸，这样才利于受孕。

5 中西结合 病证相参

中医辨证论治的同时，借鉴西医学的最新成果，探讨本病的发病机理，对不孕患者进行系统的西医检查，以明确病因。根据具体病因，将中医辨证与西医辨病相互结合。石师认为雌激素水平偏低、子宫、卵巢发育欠佳，卵巢功能下降者，应以补肾养血为主，根据肾阴、肾阳之不足，辨证选用杜仲、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、续断、菟丝子、枸杞子、桑葚、女贞子、墨旱莲等补肾之品，补肾之中酌加紫河车、鹿角胶等血肉有情之品养血益精。对于目前常见的多囊卵巢综合征患者而不孕的，先根据病因调理月经，恢复排卵。以肾虚血瘀为主的，治以补肾活血化瘀，常于补肾之品中加入郁金、丹参、益母草、鸡血藤、牛膝、桃仁、红花、水蛭等活血化瘀之品；对于肾虚痰湿脂浊为患的，补肾同时酌加山楂、丹参、郁金、蒲黄、水蛭、黄精、女贞子、生地黄、枸杞子、灵芝、玉竹、鸡血藤、僵蚕、黄芪、党参等轻身益气、滋阴生精、活血化瘀、祛痰化浊之品[5]。同时鼓励患者运动减肥，嘱其合理饮食、生活规律，并给予心理疏导；对于雄激素高的患者，以滋阴补肾抑雄为主，常用女贞子、墨旱莲、桑葚、石斛、玉竹、枸杞子、麦芽、百合、麦冬、熟地黄等品。对于肾虚肝郁，或伴有高泌乳素血症的闭经不孕的患者，治以补肾疏肝，常以补肾药中加入柴胡、青皮、百合、川楝子、枳壳、麦芽、夏枯草等疏肝解郁之品。嘱患者作息规律，避免熬夜。若为席汉氏综合征，多因产后大失血，血去精亏，冲任失养，补肾同时常加入紫河车、鹿角胶、阿胶等血肉有情之品大补精血。若卵巢早衰月经延后、甚至闭经的患者，治以滋肾补血、补益心脾、调和营卫、甘润滋补之法，常用生地黄、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、盐黄柏、知母、桂枝、炒白芍、百合、麦冬、党参、山药、当归、黄芪、远志、浮小麦、菟丝子、女贞子、覆盆子、紫河车、鹿角胶等品。

6 讨论

不孕症是临床难治性疾病之一，发病率也逐渐提高。近年来，中西医结合治疗不孕症成为了一个研究方向。石师根据自己多年的临床经验，抓住病机从虚、瘀、湿、痰、郁、浊、毒病理特点入手，治疗以治肾为本，兼调肝脾；循经周期，辨证用药；擅用虫药，治疗顽疾；厥冷不孕，和法论治；中西结合，病证相参，五方面治疗对策兼顾，并有自己独特的辨证用药特点，善用“和法”及虫类药。强调运用药物治疗疾病时，要注意扶正不留邪，祛邪不伤正。“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，勿犯虚虚实实之戒，取得了良好的治疗效果。