肺结核合并真菌感染致嗜血细胞综合征、重度肝损害1例

梁栋 柳伟伟 王全楚

患者，男性，61岁，因“发热、咳嗽、咳痰半月，胸闷、纳差、尿黄进行性加重10 d”入院。半月前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄色脓性痰，体温最高达39.5℃，在当地医院抗感染治疗(具体用药不详)效果差，体温仍波动在38.0～39.2℃。10 d前出现胸闷、尿黄，进食量明显下降，经积极治疗上述症状进行性加重。查体：皮肤、巩膜重度黄染，双上肢多个静脉通道处可见明显瘀斑，口唇及甲床紫绀，双肺呼吸音粗，血氧饱和度低下(78%～81%)。辅助检查：血常规：白细胞3.23×109/L、红细胞4.05×1012/L、血红蛋白123.00 g/L、血小板33.00×109/L、中性粒细胞比率81.01%，降钙素原：0.56 ng/mL，肝功能：总胆红素 180.1 μmol/L、直接胆红素162.6 μmol/L、谷草转氨酶 326 U/L、谷丙转氨酶310 U/L、白蛋白23.7 g/L，甘油三酯：4.77 mmol/L，血气分析：I型呼吸衰竭，腹部彩超：肝脾肿大并肝损伤，胸部CT：间质性肺炎、双肺上叶结核球(病灶钙化)。先后给予莫西沙星、亚胺培南-西司他丁钠、去甲万古霉素抗感染治疗，予异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽等药物保肝治疗，患者胸闷仍无改善。连续复查血常规三系均进行性减少，白细胞1.82×109/L、红细胞3.10×1012/L、血红蛋白101.00 g/L、血小板16.00×109/L、中性粒细胞比率79.2%。行骨髓穿刺活检，提示：骨髓细胞增生尚活跃，粒细胞比例占54%，部分细胞浆内颗粒增多增粗/偶见空泡，红系比例占23%；吞噬细胞多见，并可见嗜血现象，血小板少见。临床考虑感染所致嗜血细胞综合征，加用人免疫球蛋白、甲泼尼龙，血小板逐渐回升，肝功能明显好转，胸闷减轻，体温恢复正常。入院第14日患者突发大咯血，立即给予止血治疗，查胸部CT：双肺感染、双侧胸腔积液并双肺下叶基底段不张、双肺上叶结核球，G实验+GM实验：阳性。考虑肺曲霉菌感染，给予静脉输注伏立康唑，不适症状逐渐改善。入院第26日复查G实验+GM实验转阴，但仍胸闷，血氧饱和度低(89%～90%)，复查胸部CT：双肺感染(病灶较前增多)、双侧胸腔积液并双肺下叶基底段不张(积液增多)、双肺上叶结核球，结核γ干扰素实验：阳性。考虑为结核菌感染，在原有治疗基础上，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4联抗结核治疗，后胸闷逐渐改善，出院随访5个月，三系恢复正常，血氧饱和度达95%～98%，复查胸部CT可见胸腔积液消失，感染灶大部分吸收。

讨论嗜血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)是一类多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，病死率极高[1]。患者一般常死于感染、出血、多器官功能衰竭和弥漫性血管内凝血，且病情进展迅速，病死率高[2]，临床常表现为：高热、肝脾增大、全血细胞减少、甘油三酯血症、低纤维蛋白血症、血清铁蛋白升高、凝血障碍及骨髓中发现嗜血细胞现象[3]，。目前HPS的病因和确切机制仍不清楚，但感染及免疫缺陷在此疾病的发生中具有重要意义，感染相关性HPS多由细菌、病毒或真菌感染所致，亦有报道可由支原体、结核杆菌等感染后引起，但较为罕见[4]。其目前尚无统一治疗指南推荐，但对于危重患者一般给予甲基强的松龙+免疫球蛋白冲击疗法，同时辅以抗感染、纠正肝功能、补充凝血因子，纠正贫血及血小板减少症等对症支持治疗。

患者入院前已长时间应用抗生素治疗，入院后亦给予大量抗生素，考虑抗生素长期应用，破坏了正常菌群生态平衡，导致了真菌出现。入院查CT示肺结核球(病灶钙化)，肺结核球为浸润性肺结核的一种表现形式，是因干酪样坏死病灶部分消散后，周围形成纤维包膜。结核性肉芽组织发生干酪样坏死所形成，空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪样物质不能排除凝成的球形病灶，由靠近肺门的较大支气管结核向外发展而形成[5]。机体抵抗力强时，是相对稳定的病灶，可长期保持静止状态，但当机体抵抗力降低时，病灶可出现恶化进展[6]。结合临床表现及辅助检查结果，笔者认为，本病例可以考虑为患者机体免疫力下降，导致钙化肺结核球破溃复发，当真菌合并结核时，机体免疫进一步下降，从而诱发了HPS的发生。

HPS常伴随肝功能异常，又因肝炎或肝硬化患者易伴随脾大，故易诊断为肝脏疾病[1]。但对于临床中不明原因引起的发热且发热时间持续较长，同时伴有肝脾肿大、血细胞减少以及肝功能异常的患者，要求临床医生增强对本病的防范意识，尽快完善相关检查，特别是骨髓穿刺活检，一经确诊应积极救治。笔者认为，长期应用抗生素的患者，应提高对真菌感染的预防；当免疫力下降时，应严防肺结核球的再活动。