四川省丙型肝炎患者HCV基因分型及基线HCV NS5A耐药突变位点分析

纪林秀 吴亚 王蜀强 杨兴祥

丙型肝炎病毒(HCV)感染是世界范围内的一个主要健康问题，据估计目前全球HCV感染者有1.58亿人[1]。尽管近年来使用直接作用抗病毒药物(DAA)治疗HCV可达到超过95%的高持续病毒学应答(SVR)率，但仍有一小部分患者不能达到SVR，这些病例治疗失败往往与DAA方案选择和HCV基线耐药突变有关。HCV基因型及其亚型不同的患者，采用的DAA治疗方案以及疗程不同，故检测HCV基因型及亚型是DAA抗病毒治疗方案的基础。本研究收集四川省丙型肝炎患者进行基因NS5A基因测序，分析其耐药突变位点及突变率，可为该地区丙型肝炎患者个体化治疗及耐药性研究提供科学指导依据。

资料与方法

收集2017—2018年在四川省人民医院确诊的来自四川地区的丙型肝炎患者160例的相关资料，所有患者既往均未使用过抗病毒药物治疗。丙型肝炎诊断依据《丙型肝炎防治指南(2015更新版)》[2]。采集患者外周静脉血标本，使用Sanger测序法鉴定每一样本的HCV基因型及其亚型和HCV NS5A的基因序列。

结 果

一、HCV基因型及其亚型人口分布

本研究160例丙型肝炎患者，其中男65例，女95例，年龄21～72岁，共测出1、2、3、6四种基因型和1b、2a、3a、3b、6a、6n六种基因亚型。1、2、3、6型基因分别占86.25%、1.875%、5.625%和6.25%；基因亚型以1b亚型检出率最高，占86.25%(138/160)，其次为3b、6a亚型，均各占3.75%(6/160)，余下6n型占2.50%(4/160)，2a、3a型均各占1.875%(3/160)。

二、HCV NS5A耐药突变位点检出率及其在HCV各基因亚型中的分布

在HCV 1b亚型丙型肝炎138例患者中，HCV NS5A基因耐药率为18.84%(26/138)，其中以Y93H耐药突变点检出率较高，占17.39%(24/138)，其次L31M检出率为1.45%(2/138)。

讨 论

每个HCV基因型的全球分布和流行程度存在地域性差异，由于静脉吸毒、输血及人口流动等因素，可能导致基因型分布发生改变。基因1型在世界范围内存在最为普遍，具有广泛的地理分布特征，占全球HCV感染者的46%，其次为基因3型占30%[3]。在中国HCV 1b 和2a 基因型较为常见，其中以基因1b 型最为常见(56.8%)，其次为基因2 型(24．1%)和3 型(9.1%)，6 型相对较少(6.3%)，未发现基因4 型和5 型[2]，南方与北方差异明显。本研究以基因1b型检出率最高(86.25%)，与中国多数地区的基因型分布一致。

由于HCV基因组变异性高，大量耐药突变体在丙肝病毒复制时产生自发的和由治疗引起的反应。目前已确认与NS5A靶点相关耐药位点主要有：Y93H/N、L31M、M28T、Q30E/H/R和H58D[2]。既往有研究对超过3 000例基因1型 NS5A序列进行了分析，显示在基因1b型中基线Y93C/H/N突变率最高，主要分布在韩国(15.3%)，其次是日本(13.9%)和西班牙(13.6%)[1]。本研究NS5A基因耐药率为18.84%，以Y93H耐药突变点检出率(17.39%)最高，与既往研究结论一致。NS5A蛋白是HCV复制必需的多功能二聚体磷酸化蛋白，目前被认为是RNA结合蛋白并与多宿主和病毒蛋白相互作用[4]。由于DAAs直接作用于特定的病毒结构，不同的基因型，甚至亚基因型在有效性和耐药屏障方面可能有差异[5]。达拉他韦联合阿舒瑞韦主要用于治疗HCV基因1b型感染所致的慢性丙型肝炎，其中达拉他韦作为NS5A抑制剂，其耐药性在基因型1b患者中被定位于Y93H/N、L31F/V和P32L[6]。Wei等[7]研究显示HCV 1b型感染的丙型肝炎患者接受达拉他韦和阿舒瑞韦治疗SVR12为91.6%，并且进行基线NS5A抗性相关多态性研究，没有NS5A突变位点的患者SVR12为96%，存在基线NS5A耐药位点L31M或Y93H突变的患者SVR12为53%，表明NS5A Y93H/N耐药位点的突变会降低NS5A抑制剂抗病毒的疗效。而基因型1b L31M突变对所有NS5A抑制剂的抗性较低[7]，对抗病毒疗效影响较小。NS5A耐药突变的类型和数量对SVR起着重要的作用。

NS5A突变可以检测为自然突变基线多态性，以及在这些情况下的耐药性程度，对临床上指导抗病毒治疗起着重要的作用。丙型肝炎治疗失败的患者数量和耐药变异率预计将在未来增加DAA药物选择的压力，描述这些变异及其对一线和再治疗策略的影响仍然具有很大挑战。