TIPS联合GCVE术对食管胃底曲张静脉破裂出血患者Child-Pugh评分的影响

徐涛 郑联坵 黄进发 许正锯

肝硬化门静脉高压导致食管胃底曲张静脉破裂出血(EGVB)是上消化道出血的主要原因之一，常因出血量大而危及生命[1]。EGVB目前的内科保守治疗大多效果不佳，易再次出血，而外科断流术或各种分流术对患者损伤大且病死率较高[1-2]。自Rosch等在1969年首先进行了TIPS实验研究以来，TIPS 已逐步应用于临床并成为门静脉高压及其并发症的重要手段之一[3]。它可有效减少食管静脉曲张再出血发生率，改善患者生活质量，但TIPS改变了门静脉系统的血流动力学状态，有学者担心在TIPS术后，肝脏因门静脉血供减少而出现肝功能损伤[4-5]。经典TIPS通过分流能显著降低门静脉压力，若在此基础上同时栓塞胃冠状静脉，减少病理性分流，有益于改善肝功能。本研究对2014年3月至2017年3月在原解放军第一八○医院肝病中心因肝硬化并发EGVB二级预防而接受TIPS治疗的患者进行回顾性分析，了解单独TIPS术与TIPS联合胃冠状静脉栓塞术(GCVE)对肝硬化患者Child-Pugh评分的影响，以期为临床提供依据。

资料与方法

一、病例来源与分组

纳入2014年3月至2017年3月在原解放军第一八○医院因肝硬化EGVB二级预防而接受TIPS的76例患者。所有患者的TIPS指征均遵循中华医学会消化病学分会的《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》[6]。纳入标准：①反复食管胃底静脉曲张破裂出血；②年龄为20～60岁。排除标准：①肝功能Child-Pugh评分>13分；②严重凝血障碍；⑥未控制的肝内或全身感染；③肝性脑病、肝肾综合征和肝肺综合征患者；④心功能不全或心力衰竭患者；⑤胆道梗阻；⑥多囊肝；⑦合并原发性肝癌或转移性肝恶性肿瘤；⑧门静脉海绵样变或伴严重门静脉血栓；⑨妊娠期或哺乳期。根据纳入及排除标准，共纳入58例患者，其中男45例，女13例，平均年龄为(46.9±12.1)岁。本研究通过原解放军第一八○医院伦理审查委员会审核批准(编号：20140302)。根据不同的手术方式分成TIPS组(34例)和TIPS联合GCVE组(联合组)(24例)。

二、围手术期准备和手术方式

对于急性EGVB患者，给予适当补液、扩容和醋酸奥曲肽及特利加压素降低门静脉压，血红蛋白<70 g/L时，给予输注红细胞悬液；对于HBV DNA阳性患者，待进食后行抗病毒治疗；对于合并腹水的患者，如血清白蛋白水平<28 g/L，给予补充白蛋白及利尿治疗。

TIPS手术方法：手术过程参照TIPS临床技术指南[7]。主要步骤如下：常规消毒铺巾，在局部麻醉下穿刺患者右侧颈内静脉，将TIPS穿刺系统RUPS-100(美国Cook公司)经颈静脉导入肝静脉，在DSA透视引导下选择适当位置及角度穿刺门静脉成功后，行直接门静脉造影并测量压力；然后采用80 mm×60 mm的球囊导管(美国Cook公司)扩张肝实质穿刺道。根据肝静脉与门静脉的距离选择合适长度直径8 mm的覆膜支架和裸支架，裸支架在覆膜支架两端各伸出2 cm，定位准确后释放覆膜支架(Fluency Plus，美国Bard 公司)和裸支架(E-luminexx，美国Bard公司)，再次使用球囊扩张支架分流道；最后造影确定分流道通畅并复测门静脉主干压力。

GCVE操作：导丝经TIPS通路进入胃冠状静脉侧支血管，并采用相应直径大小的栓塞弹簧钢圈(美国Cook公司)行曲张静脉栓塞术，直至造影显示胃冠状静脉及所属食管胃底静脉完全闭塞；而对于较粗大的曲张静脉无法完全闭塞者，若栓塞后血流速度明显减慢亦可接受。

术后处理：所有患者术后均常规抗凝，24 h后开始皮下注射低分子肝素钙2 500 IU，1次/12 h，使用3～5 d，后口服肠溶阿司匹林 0.1 g 1次/d，疗程6个月；根据情况给予甘草酸二铵/多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽/丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝、降酶，口服乳果糖和门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病等治疗。

三、术后随访及处理

收集两组患者术后1、3、6、12个月胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、凝血酶原时间(PT)等，通过超声检查记录术后腹水情况，随访记录肝性脑病(HE)发生情况，获得Child-Pugh评分。出现HE症状患者予乳果糖灌肠、限制蛋白质摄入量及补充支链氨基酸等处理。TIPS术后支架失效时，通过拍腹部平片及肝脏CT平扫+增强，如为支架移位或“盖帽”后，电子胃镜检查后提示再出血风险高的患者行再通术；如考虑支架内血栓形成，给予低分子肝素钙2 500 IU，1次/12 h联合华法林2.5 mg 1次/d，并检测INR调整剂量，5～7 d后复查彩超了解支架血流情况，血流通畅继续口服华法林抗凝治疗6个月左右，华法林治疗期间依据INR水平调整剂量。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

TIPS组(34例)的男/女为28∶6、平均年龄为(46.4±12.3)岁，与联合组(24例)的男/女19∶5、平均年龄(47.7±11.4)岁相比差异无统计学意义(P>0.05)。TIPS组的肝硬化病因分别为乙型肝炎肝硬化28例、丙型肝炎肝硬化3例、酒精性肝硬化2例和不明原因性肝硬化1例，与联合组的22例、1例、1例和0例相比差异无统计学意义(χ2=1.762，P=0.623)。TIPS组术前Child-Pugh评分为(7.12±1.36)分与联合组的(7.35±1.89)分相比，差异无统计学意义(t=0.535，P=0.595)。

二、TIPS组与TIPS联合GCVE组患者术后Child-Pugh评分比较

TIPS组的Child-Pugh评分在术后第1、3个月分别(8.56±1.82)分、(8.01±1.68)分，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6、12个月分别为(7.58±1.32)分、(7.29±1.45)分，与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，而联合组术后1、3、6、12个月的Child-Pugh评分分别为(7.53±1.91)、(7.16±1.34)、(6.69±1.57)、(6.08±1.21)，与术前相比均差异无统计学意义(P>0.05)。TIPS组的术后各随访点的Child-Pugh评分均显著高于TIPS联合GCVE组，且差异有统计学意义(P<0.05)。

三、TIPS组与联合组术后12个月TBil、PT的变化情况

TIPS组术后总胆红素逐渐升高，在第1、3、6月分别为(38.1±10.5) μmol/L、(49.4±10.8) μmol/L和(52.3±11.7) μmol/L，显著高于术前的(26.7±8.6) μmol/L(分别为t=4.898，P<0.01；t=9.587，P<0.01；t=10.28，P<0.01)，术后第12个月TBil为(30.8±10.9) μmol/L与术前相比差异无统计学意义(t=1.722，P=0.089)，而联合组的术后TBil也逐渐升高，在术后第1个月达峰值，为(34.8±7.6) μmol/L，显著高于术前(29.3±8.4) μmol/L(t=2.379，P=0.022)，随后逐渐下降，与术前相比均差异无统计学意义(P<0.05)，在术后第3、6、12个月联合组的TBil为(32.4±8.9) μmol/L、(33.6±6.3) μmol/L、(27.8±5.3) μmol/L，显著低于TIPS组的(38.1±10.5) μmol/L、(49.4±10.8) μmol/L和(52.3±11.7) μmol/L(分别为t=6.187，P<0.01；t=7.006，P<0.01；t=3.958，P<0.01)。TIPS组术后PT逐渐升高，在术后第3个月达到峰值为(47.2±23.8) s，随后逐渐恢复，至术后第12个月为(26.8±18.7) s，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。联合组术后PT也逐渐升高，在术后第1个月达到峰值为(36.2±19.5) s显著高于术前(14.8±2.8) s(t=5.322，P<0.01)，术后逐渐下降，至术后12个月为(18.4±8.9) s，与术前相比差异无统计学意义(t=1.890，P=0.065)。联合组的PT在术后第3、6、12个月分别为(34.3±19.5) s、(28.2±14.7) s、(18.4±8.9) s，显著优于TIPS组的(47.2±23.8) s、(46.6±25.9) s、(26.8±18.7) s(分别为t=2.082，P=0.042；t=3.137，P<0.01；t=2.04，P=0.046)。

四、术后并发症情况

本次随访的58例肝硬化患者中，手术均较为顺利，术中及术后无腹腔出血等情况。TIPS组有2例患者术后出现消化道再出血情况，其中1例通过CT及腹部平片证实为支架盖帽导致支架失效，另1例为支架内急性血栓形成，2例患者经制酸、止血、降低门静脉压力等治疗出血停止后，行支架再通术和溶栓治疗，均支架恢复畅通。术后患者肝性脑病发生率情况，TIPS组共有4例8人次出现肝性脑病，而联合组有3例6人次出现肝性脑病，经降低血氨、通便等处理均好转出院。另外，TIPS术后补充平均白蛋白瓶数为(5.1±2.6)瓶，显著多于联合组的(2.3±1.9)瓶，说明联合组更能够改善肝功能，提高蛋白质的合成，但两组术后的消化道再出血率、HE发生率及支架失效率等并发症相比均差异无统计学意义。

讨 论

TIPS术后常常出现肝功能损伤情况，其主要原因为①穿刺过程对肝细胞的直接损伤，呈一过性肝功能损伤；②正常情况下，肝脏由门静脉和肝动脉双重供血，门静脉与肝动脉之间血供存在此消彼长的关系，从而保持肝供血量的相对恒定。肝硬化门静脉高压时，门静脉的肝脏供血明显下降，但肝动脉可以代偿供血。TIPS术后肝动脉的短期内代偿能力不足以弥补支架分流所致血供减少，可导致肝脏的有效灌注降低，而导致肝功能损伤。而分流后减少的肝脏血供是否会对肝功能产生长远影响，一直为临床医师所忧虑[8]。

本研究结果显示，TIPS术后1个月内肝功能出现一定程度的损害，表现为TBil升高、PT延长导致Child-Pugh评分升高，考虑为TIPS穿刺肝实质、球囊扩张分流道和植入支架对肝组织的损伤和挤压有关，也可能与分流术后短期内的肝脏有效灌注减少有关。随着保肝、降酶等治疗，肝细胞逐渐修复，术后两组均出现总胆红素、PT逐渐升高，TIPS至术后第6个月达到峰值，与术前差异显著，随后开始下降，至术后12个月TBil与术前差异无统计学意义(t=1.722，P=0.089)，PT术后第12个月显著高于术前(t=3.864，P<0.01)，而TIPS联合GCVE后，术后第1个月TBil、PTs升高达到峰值，与术前差异显著，随后开始下降，至术后第12个月TBil、PT与术前相比差异无统计学意义，说明两组术后均存在肝功能损伤，但联合组较TIPS组的肝功能损伤更轻微，有利于肝功能的恢复。术后Child-Pugh评分显示TIPS组术后Child-Pugh评分在术后第1、3个月逐渐升高，与术前差异显著，随后逐渐下降，至术后第6、12个月与术前相比差异无统计学意义，而联合组在术后第1个月升高达到峰值，与术前相比差异无统计学意义，随后逐渐恢复，至术后12个月较术前低。说明联合组术后Child-Pugh恢复较TIPS组快，这可能是联合GCVE后，短期内肝脏血流得到一定的保证，且减轻胃肠道淤血状态、降低门静脉内毒素水平，减少了毒性物质对肝细胞的损伤，促进了肝功能的恢复[9-11]。本研究还发现，联合组阻断了胃冠状静脉等自发性分流通路，增加了肝内门静脉的血流量，术后12个月内肝功能优于单纯TIPS。在并发症方面，两组术后再出血、肝性脑病发生率及支架失效发生率两组均差异无统计学意义。

综上所述，联合组能够相对增加肝内门静脉血流灌注，更易于术后Child-Pugh评分的恢复，且不增加肝性脑病、支架失效及再出血的发生率。但该结论仍有待于更大样本、多中心的前瞻性研究或Meta分析论证。