妊娠期突发性聋的临床特点及预后分析

石大志 肖娟 杨丽 罗志强

突发性聋简称突聋，是耳鼻喉科常见急症之一，近几年突聋的发病率逐渐增高且趋向年轻化[1]。该疾病在各个年龄段均可发病，但主要集中在25～60岁，而老年和儿童发病率相对较低[2]。突聋亦可在妊娠期发病，然而由于发病率较低，同时很多孕妇为了避免药物的副作用拒绝就诊，使相关报道较少。如何在确保胎儿安全的前提下，挽救孕妇的听力是耳鼻喉科医生面临的一大挑战。本文回顾性分析24例(24耳)妊娠期突聋患者的临床资料，并与同期住院治疗的72例(76耳)孕龄期非妊娠女性突聋患者进行对比，以期为妊娠期突聋的临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2010年1月到2017年1月在南华大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科诊断并住院治疗的24例(24耳)妊娠期突聋患者(妊娠组)作为研究对象，所有对象均符合以下纳入标准：①符合2015年最新制定的突发性聋的诊断标准[1]；②产科诊断为正常妊娠，且胎儿宫内发育正常；③耳鼻喉科专科检查、影像学检查排除中耳、内耳及中枢病变所致的突发性聋。妊娠组患者均为单侧发病，年龄21～35岁，平均28.12±3.30岁，病程1～14天，平均4.83±3.83天。其中，4例(16.67%，4/24)发生于妊娠早期，9例(37.50%，9/24)发生于妊娠中期，11例(45.83%，11/24)发生于妊娠晚期，患者入院后，完善三大常规、凝血四项、生化全套检查，在产科医生的协助下按照孕周期进行常规胎检，密切观察患者基本情况和宫内胎儿发育情况。以同期住院治疗的孕龄期非妊娠女性突聋患者(非妊娠组)72例(76耳)作为对照组，年龄20～36岁，平均28.70±8.06岁，病程1～30天，平均11.20±14.50天。两组患者临床资料详见表1。

1.2治疗方法 妊娠组患者在确认患者血小板及凝血功能无异常后，以500 ml低分子右旋糖酐-40静脉滴注(提前皮试)，每日一次，10日为一疗程，治疗过程中复查听力，痊愈者立即停药；13例患者于患耳鼓膜前下象限穿刺注入地塞米松约0.5 ml (5 mg/ml)，注射完后，患耳朝上平卧30 min，并避免吞咽动作，隔日一次，共3次。常规治疗4～5天后复查血小板及凝血功能。

非妊娠组采用综合治疗方案，包括：地塞米松注射液10 mg+100 ml生理盐水静脉滴注，每天一次，连用5天后减半，总疗程10天；长春西汀注射液20 mg+500 ml 5%葡萄糖注射液静脉滴注，每天1次，疗程10天；甲钴胺片口服，0.5 mg，每日3次，共10天；高压氧，每天2次，共10天。

表1 各临床分析项目在两组患者的比较

1.3疗效判定标准 根据2015年诊断指南[1]将疗效分为四级，痊愈：受损频率听阈恢复正常，或达到患病前水平，或达到健耳水平；显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30 dB；无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。

1.4随访 患者治疗期间每3～5天复查一次纯音听阈，出院前复查一次，每半年电话随访一次，所有患者及胎儿至少随访1年。新生儿随访其听力筛查情况，每半年随访其听力言语及生长发育情况。

1.5统计学方法 所有数据分析均在SPSS19.0软件上完成，连续变量资料采用t检验，分类变量资料采用χ2检验，病例数少时则用Fish’s精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1妊娠期突聋患者的临床特点 妊娠组24例突聋患者，主要发病于妊娠中晚期。妊娠组耳别、年龄、双耳发病比例、耳鸣和眩晕及耳闷胀感伴发率、低频下降型、高频下降型及平坦型听力曲线比例与非妊娠组差异无统计学意义；妊娠组的病程短于非妊娠组；妊娠组初诊听阈和全聋型比例高于非妊娠组(表1)。

2.2妊娠组与非妊娠组突聋患者的疗效比较 治疗后，妊娠组总有效率(75.00%，18/24)和痊愈率(33.33%，8/24)均高于非妊娠组(分别为50.00%和13.16%)，差异有统计学意义(P<0.05)。妊娠组中接受鼓室注射激素的患者总有效率(84.62%，11/13)、痊愈率(46.15%，6/13)和显效率(23.08%，3/13)均高于未行鼓室注射的患者，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 妊娠组与非妊娠组的疗效比较(耳)

2.3随访结果 所有妊娠期突聋患者随访1～2年，无明显不良反应，母婴健康状况均良好，所有新生儿听力筛查结果正常，言语发育正常，无明显不良反应。

3 讨论

突聋在各类人群中均可发病，但妊娠期发病率相对较低，国内相关的流行病学调查报告极少，中国台湾地区调查显示，妊娠期突聋的发病率为2.71/10万[3]，远低于非妊娠期成人。由于妊娠期机体的生理特点、激素水平及生活习惯与普通成年女性有所不同，妊娠期突聋患者的临床特征及预后可能也有所不同。既往国内外有关妊娠期突聋的临床特点、治疗及预后相关的研究报告较少，因此妊娠期突聋的诊治是耳鼻喉科较为棘手的问题。

有关妊娠期突聋的病因及发病机制尚未明确，多数学者认为可能与妊娠导致的高雌激素水平有关[4]，高水平的雌激素作用于内耳的雌激素受体(ERα 和 ERβ)，可引起内耳淋巴液的水电解质紊乱，造成水钠潴留，当发生在膜迷路时，则可导致听力下降(类似于梅尼埃病的发生)[5，6]；有学者认为妊娠期突聋的发生与内耳微循环障碍有关，妊娠期血液处于高凝状态，各类凝血因子和纤维蛋白原水平升高, 当耳蜗微循环形成微栓子，则引起耳蜗供血动脉血管闭塞，造成听力下降[7]；还有学者认为听神经瘤和免疫系统疾病也可促发妊娠期突聋[8，9]。

Yen等[3]通过流行病学调查发现妊娠期突聋常发生在妊娠晚期；曾祥丽等[10]报道21例妊娠期突聋患者，发现所有患者均于妊娠中晚期发病；本研究24例中20例(81.25%)发病于妊娠中晚期，与既往报道基本一致。可能由于在妊娠中后期雌激素水平大幅度增加，造成内耳水电解质严重紊乱，同时可能因为高浓度的雌激素进一步影响凝血功能，内耳微循环障碍发生的风险相应增大，故在此期间发生突聋的病例数较多[11]。本研究显示妊娠组患者的病程明显短于非妊娠组，由于孕妇都会定期接受孕检，且孕妇身体的任何变化和不适都会得到本人及家人的及时关注，孕妇出现听力下降往往会及时就诊，这可能是妊娠期突聋患者虽然初诊听阈较高却预后较好的原因，同时也间接证明病程长短是影响突聋预后的关键因素之一。本研究中妊娠组患者初诊听阈值及全聋型比例明显高于非妊娠组，全聋型突聋病因可能是由于耳蜗总动脉或蜗轴螺旋动脉栓塞或血栓形成，造成整个耳蜗毛细胞的不可逆损伤[1]，考虑妊娠期患者血液处于高凝状态，血液粘滞度增加，血栓形成和血栓栓塞的风险增大[7]，一旦耳蜗供血动脉发生血供障碍，致毛细胞受损，将造成较重的听力损失，因此也间接说明妊娠期突聋发病可能与血管因素有关。

妊娠期突聋的治疗是一个棘手的问题，常规使用的激素类和改善微循环的药物有可能对胎儿的生长发育造成一定的影响[9]，大多数孕妇拒绝接受治疗，因此寻找适宜的治疗方式在挽救孕妇听力的同时，又不对宫内的胎儿造成影响成为耳鼻喉科医生急需解决的问题。有研究者报道22例妊娠期突聋患者在接受电项针加耳周电针治疗后，获得了满意的疗效，且无明显不良反应[12]。关于妊娠期突聋的药物治疗，FDA分类的只有低分子右旋糖酐-40可供选择(FDA B类)，低分子右旋糖酐是常用的扩容药物之一，它能通过稀释血液、降低血液粘滞度，同时抑制凝血因子II的激活，从而发挥改善微循环和抗血栓的作用[10]。Wang等[13]将11例妊娠期突聋患者进行分组，实验组予以低分子右旋糖酐-40静脉滴注，对照组不予处理，结果发现实验组(80.00%)听力预后明显优于对照组(20.00%)(P<0.05)，但该研究纳入的病例数较少，结论可靠性不足。曾祥丽等[10]研究表明联合低分子右旋糖酐-40静脉滴注和强的松口服治疗妊娠期突聋安全有效。

近年来，鼓室注射激素治疗突发性聋被广泛应用于临床，并取得了较好的疗效。相对于全身用药，鼓室注射糖皮质激素能避开血迷路屏障并在内耳中以较高的血药浓度直接发挥治疗作用，同时能避免全身用药带来的副作用，尤其适用于糖尿病和妊娠期患者[14]。Chen等[15]报道1例妊娠期突聋患者在耳内镜辅助下予以鼓室注射甲强龙，听力获得痊愈，且随访期内母婴无明显不良反应。本研究24例妊娠期突聋患者均予以低分子右旋糖酐-40静脉滴注，其中13例接受鼓室注射地塞米松治疗，结果显示，总有效率为75.00%，痊愈率为33.33%，均高于同期收治的孕龄期非妊娠女性突聋患者，这可能与妊娠期患者病程短、就诊及时有关，病程长短一直被学者视为决定突聋预后的关键因素[16]。本研究同时对比分析了妊娠组中接受鼓室注射激素和未接受鼓室注射患者的预后，发现前者总有效率、痊愈率和显效率均高于后者，但差异无统计学意义，考虑为样本量较少的缘故。本研究随访1～2年显示，所有妊娠期突聋患者均无不良反应发生，母婴健康状况均良好，所有新生儿听力筛查结果正常，言语发育正常，说明鼓室注射激素仍可在妊娠期突聋患者中应用，其疗效尚待大样本量的研究进一步证实。

综上所述，妊娠期突聋常发病于妊娠中晚期，一旦发病听力损失往往较重，听力曲线以全聋型为主；低分子右旋糖酐-40静脉滴注治疗妊娠期突聋疗效显著、安全，联合鼓室注射激素的疗效有待进一步验证。