云克和玻璃酸钠治疗膝骨关节炎合并滑膜炎的疗效观察

周影，潘卫民，孙雯，王超群，严娟娟，谢权，黄莹，肖欢，颜卫文

（1.海南医学院第一附属医院 核医学科，海南 海口 570102；2.海南省人民医院 核医学科，海南 海口 570311）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是一种常见的骨性关节炎，多合并有滑膜炎，临床病理特征为关节软骨退变、软骨下骨质硬化、滑膜炎性增生、关节囊纤维化挛缩、继发骨质增生等[1-2]。随着交通工具的日益发达和我国人口老年化的趋势，其发病率也随之增长[3]。现代医学认为KOA合并滑膜炎是膝关节受到急性创伤或慢性劳损后引起的滑膜无菌性炎症反应，大量积液增加关节内压力，使关节液变为酸性，阻碍淋巴系统循环，致膝关节肿胀、疼痛、活动受限、关节功能障碍等症。KOA合并滑膜炎的病因与发病机制还不明确，可能与职业、体重指数、性别、年龄、种族、过度运动等有关[4-5]。KOA合并滑膜炎的治疗目的是缓解关节疼痛，重建软骨结构，控制病情发展，改善功能[6]。目前常用的西药有解热镇痛剂、抗氧化剂、骨吸收抑制剂、金属蛋白酶抑制剂和皮质类固醇类药物等，给药途径主要是口服，但是起效缓慢，不良反应也比较多[7-9]。玻璃酸钠关节注射治疗可免除长期服药之虑，能迅速起到消炎止痛、促进膝关节功能康复的作用，但是长期疗效有待观察。云克（锝[99Tc]-亚甲基二磷酸盐注射液，99Tc-MDP）是人工微量元素99Tc与亚甲基二磷酸盐的螯合物，能调节人体自身免疫功能，增强人体抗类风湿性疾病的能力[10-12]。本文观察云克和玻璃酸钠治疗KOA合并滑膜炎的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年6月—2017年2月海南医院第一附属医院诊治的KOA合并滑膜炎患者60例。纳入标准：符合KOA合并滑膜炎的诊断标准；单侧发病；患者签署知情同意书；年龄40～75岁且性别不拘；入院前1周内未服用其他相关治疗药物或采用相关治疗方法者；研究得到本院伦理委员会的批准。排除标准：哺乳期或妊娠期妇女；患者存在精神障碍；患者具有严重的肾、肝、心脑血管疾病，或精神异常；过敏体质者；近1个月内曾经有膝关节腔注射者。根据随机数字表法将患者分成对照组与观察组，每组30例，且两组在体重指数、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 （n=30）

1.2 试剂与仪器

玻璃酸钠注射液（日本生化学工业株式会社，批号4C6E10），云克（成都云克药业有限责任公司，批号2044142）。BS-200全自动生化分析仪购自中国迈瑞公司，FACS AriaII分选型流式细胞仪购自美国BD公司。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予玻璃酸钠注射液治疗。患者取仰卧位，改成双下肢伸直，取左右膝髌骨外上方穿刺点，常规消毒，用5 ml注射器针头于髌骨外上缘进针点穿刺，抽净积液，然后注入25 mg玻璃酸钠。注射完毕后消毒，使患膝药液分布均匀，无菌纱布覆盖。

1.3.2 观察组 在对照组治疗的基础上给予云克治疗。一套云克针剂包括云克A剂与云克B剂各1瓶，其中，A 瓶为 0.05 μg99Tc，B 瓶含有 0.5 mg氯化亚锡、5 mg亚甲基二磷酸盐，将A剂瓶中的5 ml液体注入装有粉剂的B瓶中，摇均，静置5 min后，静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程，共2个疗程。

1.4 观察指标

疗效判定：治愈，疼痛、肿胀消失，关节活动正常；显效，疼痛、肿胀明显好转，关节活动接近正常；有效，疼痛、肿胀轻度缓解、关节活动范围小于健侧50%；无效，未达到上述标准甚或恶化。（治愈+显效+有效）/本组例数×100.0%=总有效率。疼痛与膝关节功能评分：对比治疗前后的视觉模拟评分（visual analos scale,VAS）和 Lysholm 膝关节评分。C 反应蛋白（CRP）测定：在治疗前后采用全自动生化分析仪进行CRP的测定。免疫功能测定：在治疗前后采集空腹静脉血3～5 ml，分离单个核细胞后采用流式细胞仪进行T细胞亚群（CD3+淋巴细胞、CD3+CD8+淋巴细胞）测定，严格按试剂盒说明书进行操作。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.00统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较

观察组与对照组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=5.192，P=0.022）。见表2。

2.2 两组疼痛与膝关节功能评分比较

两组治疗后的VAS评分降低，Lysholm膝关节评分升高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后观察组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组CRP比较

两组CRP治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后均低于治疗前；治疗后CRP两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组总有效率比较 （n=30）

表3 两组治疗前后疼痛与膝关节功能评分比较 （n=30，±s）

表3 两组治疗前后疼痛与膝关节功能评分比较 （n=30，±s）

VAS评分Lysholm评分组别t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后t值 P值观察组 4.96±2.63 2.11±1.5 12.958 0.000 56.24±12.5 86.34±11.36 13.955 0.000对照组 4.94±2.5 3.63±1.4 8.113 0.000 56.21±12.5 75.81±10.76 7.114 0.000 t值 0.089 5.398 0.056 6.938 P值 0.813 0.005 0.834 0.003

2.4 两组免疫功能指标比较

两组外周血CD3+值和CD3+CD8+值治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后均高于治疗前；治疗后两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组 CRP 比较 （n=30，mg/L，±s）

表4 两组 CRP 比较 （n=30，mg/L，±s）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 27.44±8.24 4.76±3.42 16.993 0.000对照组 26.98±7.13 11.14±3.19 11.222 0.000 t值 0.452 5.663 P值 0.382 0.004

表5 两组治疗前后免疫功能指标比较 （n=30，个/μl，±s）

表5 两组治疗前后免疫功能指标比较 （n=30，个/μl，±s）

t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 583.87±100.20 845.66±100.39 20.498 0.000 153.87±61.67 276.93±66.39 21.847 0.000对照组 578.87±167.26 642.98±98.27 12.344 0.000 157.29±62.00 218.09±71.63 14.092 0.000 t值 0.212 8.244 0.194 7.134 P值 0.678 0.000 0.589 0.000 CD3+CD3+CD8+组别t值 P值

3 讨论

我国社会已经步入老龄化，KOA合并滑膜炎的患者越来越多。现代研究认为其是膝关节受到创伤后引起的滑膜无菌性炎症反应，可导致滑膜血管扩张充血、水肿、渗出，导致关节功能障碍[13]；有研究认为，KOA合并滑膜炎是由炎症刺激所引起的微循环异常反应过程，出现水肿—微循环障碍—水肿加剧现象[14]。KOA合并滑膜炎在临床上主要为疼痛、僵硬、关节肿大和变形，影像学主要表现为软骨受到伤害、磨损，关节表面凹凸不平等。

当前KOA合并滑膜炎其发病机制还没有得到明确结论，所以，在临床治疗上，缺乏一套有效、可靠的治疗方法。目前大部分患者对非手术疗法的接受度及治疗意愿较高，为此深入研究非手术治疗方法意义重大[15]。玻璃酸钠能够通过渗入变性的软骨，覆盖和保护关节组织，改善润滑功能，从而抑制软骨的变性变化；其还改善患者关节活动功能，可通过抑制滑膜疼痛神经递质的作用缓解疼痛[16]。但是长期使用玻璃酸钠的疗效一直不太好，且患者的药物依赖性比较强。云克最先是作为一种显像剂而应用，也取得比较好的效果[17]。现代研究表明，锝（Tc）可利用得失电子对机体自由基进行清除，对免疫调节因子加以抑制，避免形成免疫复合物；也能明显抑制巨噬细胞表达，抑制基质金属蛋白酶，使软骨基质降解，对胶原酶的分解破坏能力起到抑制[18-19]。本研究显示，观察组与对照组总有效率比较差异有统计学意义；治疗后两组的CRP均低于治疗前，观察组与对照组比较差异有统计学意义，表明云克与玻璃酸钠的联合使用能促进CRP的降低，提高治疗效果。

KOA合并滑膜炎的病理变化是从关节面的承重不均开始，导致关节软骨的破坏退化，从而加快关节的慢性病变[20]。患者的病情常进行性加重，缠绵难愈，严重影响患者的生活质量。其手术方式包括单髁膝成形术、人工全膝关节置换术、关节腔清理术、选择性截骨术等，非手术治疗措施包括口服解热镇痛药、金属蛋白酶抑制剂、关节腔内注射药物等。关节腔内注射玻璃酸钠能迅速起到消炎止痛效果、促进膝关节功能恢复。而且对骨关节，云克有着明显靶向性，可以修复受损软骨组织，显著抑制破骨细胞活性，逆转病理变化，修复受损关节，减轻水肿[20]。本研究显示两组治疗后的VAS评分降低，Lysholm评分升高，与治疗前比较差异无统计学意义，治疗后观察组与对照组比较差异有统计学意义。有研究采用云克和双氯芬酸钠治疗膝骨关节炎，结果显示云克治疗膝骨关节炎疗效总有效率在95%以上，双氯芬酸钠总有效率为70%左右，且能明显改善膝关节疼痛、关节肿胀等情况[21]。

随着分子生物医学的发展，研究发现血管反应是KOA合并滑膜炎的中心环节，但不是唯一环节，免疫系统是参与炎症反应的必要因素[1]。现代研究表明KOA的发病与体液免疫和细胞免疫异常密切相关，骨性关节炎患者免疫细胞及免疫递质可影响软骨及骨的代谢过程；若软骨受损，则软骨成分就会诱发抗软骨成分产生免疫反应[22]。相关研究也显示，KOA可产生特异性免疫功能改变，具有可逆性，主要是细胞的免疫功能受损，表现为外周血CD3+值和CD3+CD8+值的下降[23]。在云克中，Tc可保护人体内超氧化物歧化酶的活力，调节人体自身免疫功能[24]。亚甲基二磷酸盐可抑制前列腺素生成和组织胺释放[25-26]。本研究显示，两组治疗后的外周血CD3+值和CD3+CD8+值均高于治疗前，观察组与对照组比较差异有统计学意义，表明云克的应用能有效促进机体免疫功能的改善。

综上所述，云克和玻璃酸钠治疗KOA合并滑膜炎能促进机体免疫功能的恢复，快速缓解疼痛和改善膝关节疼痛，促进CRP降低，从而提高治疗疗效。